后腹腔镜下输尿管切开取石术与输尿管软镜钬激光碎石术治疗复杂性上段输尿管结石患者的临床效果

石保义，马金山

来凤县人民医院神经泌尿外科 （湖北来凤 445700）

输尿管结石发生率占泌尿系统结石发生率的50%以上，其中又以上段输尿管结石最为常见，结石停留于输尿管超过8周，发展为嵌顿性结石，增加感染概率，引起肾功能障碍时即为复杂性输尿管结石[1]。上段结石特殊的解剖学特性使患者有多种治疗方式可选择，但复杂性尿路结石常被炎性息肉包裹或粘连输尿管，作为传统首选治疗方案的体外碎石术（ESWL）使用受限，效果欠佳，微创性手术方式如输尿管软镜钬激光碎石术（f-UHLL）、后腹腔镜下输尿管切开取石术（RPLU）等具有更大优势，但如何选择不同的手术治疗方法目前仍无统一标准[2-3]。本研究比较RPLU与f-UHLL治疗复杂性上段输尿管结石患者的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年4月至2018年4月我院收治的复杂性上段输尿管结石患者52例作为研究对象，根据手术方法的不同将患者分为试验组和对照组，各26例。试验组男15例，女11例；年龄35～75岁，平均（42.31±8.22）岁；平均结石直径（17.32±3.12）mm；结石位置，上段左侧16例，上段右侧10例；超声显示肾积水程度，轻度8例，中度10例，重度8例。对照组男12例，女14例；年龄29～67岁，平均（43.11±7.67）岁；平均结石直径（16.40±2.77）mm；结石位置，上段左侧13例，上段右侧13例；超声显示肾积水程度，轻度7例，中度13例，重度6例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

纳入标准：具有腰腹部绞痛、血尿等症状，经CT、尿路平片等影像学检查确诊为输尿管结石；结石位置为输尿管上段（即第4腰椎下缘以上）；可行RPLU和（或）f-UHLL；年龄18～70岁；患者均知情同意本研究；具有伦理学备案。排除标准：合并肝肾等器官严重病变患者；合并其他泌尿系统疾病患者；妊娠妇女；血液系统疾病患者；无法配合研究患者。

1.2 方法

两组入院后均行常规检查，确认无手术禁忌证。

试验组行RPLU治疗。术前做好常规检查工作，明确是否存在输尿管狭窄，指导饮食、备皮；患者取健侧卧位，垫高腰桥，行气管插管全身麻醉，腋中线与骼嵴交叉处做一横行切口（用于放置腹腔镜），钝性分离肌层，推开腹膜，以气囊扩大腹膜后间隙空间后取出，在腋后线骼嵴上方适当位置（约2横指）、腋前线与12肋缘下交点两处各做1个Trocar，放置操作器械；充入二氧化碳气体，保持气压在15 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）左右，完成腹膜后间隙建立；切开Gerota筋膜，游离肾周脂肪和腰肌，在腰大肌内缘正确寻找到输尿管，并游离，用无创抓钳固定上方输尿管，纵行切开结石输尿管，对于较小结石可由分离钳剥离后经下腹壁Trocar取出，较大结石则放入拾物袋，切口取出；清理切口，切除炎性肉芽，留置双J管，用4-0无创可吸收线缝合输尿管切口，检查无异常出血后留置引流管，术毕。

对照组行f-UHLL治疗。同试验组做好术前检查及准备工作，术前1周留置双J管，持续硬膜外麻醉，截取石位，以输尿管硬镜取出术前预留的双J管，于输尿管硬镜直视下探查输尿管结石情况，留置斑马丝，退出硬镜，顺斑马丝插入输尿管扩张鞘，植入输尿管软镜，探至结石后插入光纤，连接钬激光碎石，若有结石退回肾内，软镜跟进，沿结石边缘侵蚀性碎石，常规留置双J管，退出软镜，术毕。

两组观察周期均为入院至出院。

1.3 临床评价

（1）围手术期指标：观察并记录两组围手术期情况，包括手术时间、术后拔除双J管时间、重复治疗率、患肾肾小球滤过率（GFR）以及住院时间，其中术后GFR检测时间为术后1周，术后拔除双J管时间可由门诊复查、网络随访、电话随访等形式获得，入组患者均获得随访，失访率为0。（2）结石清除率：检测两组术后3 d、术后1个月及术后3个月的结石清除率，于上述时间点对患者进行腹部平片（KUB）复查，输尿管中直径小于4 mm的残余结石可自行排出，视为结石清除，计算两组结石清除率。（3）并发症情况：观察并记录两组术后并发症情况，包括但不限于术后感染、输尿管损伤（黏膜损伤、穿孔、断裂、撕脱）、肉眼血尿、结石移位等。

1.4 统计学处理

采用SPSS 19.0统计软件进行数据分析，计量资料以±s表示，采用t检验，计数资料以率表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组围手术期指标比较

两组手术时间、拔除双J管时间、术后患肾GFR比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；试验组重复治疗率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；对照组住院时间短于试验组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组围手术期指标比较

2.2 两组结石清除率比较

术后1周、术后1个月及术后3个月，试验组结石清除率均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组结石清除率比较[例（%）]

2.3 两组术后并发症比较

试验组术后感染1例，输尿管损伤1例，肉眼血尿1例，并发症发生率为11.5%；对照组术后感染2例，结石移位2例，输尿管损伤2例，并发症发生率为23.1%；试验组术后并发症发生率低于对照组，但差异无统计学意义（χ2=1.981，P=0.159）。

3 讨论

大多数尿路结石源于肾结石，输尿管具有3个生理性狭窄部位，使肾结石易在输尿管堵塞，这也是上段输尿管结石更为普遍的原因；结石不光滑性刺激输尿管黏膜，长期发展可导致息肉包裹、输尿管粘连，引发水肿、尿路感染、肾积水甚或肾损伤，这正是复杂性输尿管结石的病理发展进程[4]。

本研究比较RPLU和f-UHLL两种手术方法的应用效果，发现以下异同点：（1）在操作步骤上，RPLU需做切口作为手术器械植入通道，同时需要建立腹膜后间隙，正确寻找结石输尿管，这对施术医师的手术操作水平、专业技能提出更高要求，而f-UHLL可在输尿管内镜协助下，直视进入输尿管，在条件允许时可直入至结石部位，更为直观地观察患者结石情况。（2）在如何解决结石上，RPLU为纵行切开结石输尿管，直接取出，f-UHLL则通过斑马丝插入输尿管扩张鞘，顺扩张鞘植入输尿管软镜，探至结石部位后插入钬激光光纤碎石，本研究中试验组大部分结石可直接取出，剩余细小碎块自行排出，对照组则是击碎结石，大部分碎块由身体自行排出，对于碎石过程中返回肾内的结石，输尿管软镜持续跟进再以钬激光侵蚀性击碎，可以推测相较于RPLU，f-UHLL碎石过程对输尿管损伤可能较为频繁和严重，而试验组直接取出结石形式可能疗效更为快速和直观，能够避免术后碎石出现不可预测的自行排出困难或需要较长时间才排出等现象，故而其重复治疗率更低，但切开输尿管取石可能造成术后输尿管缝合不当、愈合时间较长、漏尿等风险。（3）在术后处理上，两种手术方法均常规留置双J管，不同的是对照组术前1周留置双J管，而试验组不需要，f-UHLL术前留置双J管的目的是扩张输尿管，以更好进镜，避免直接进镜对输尿管造成损害，提高一次带鞘进镜成功率，但术前留置1周双J管可能对于一部分患者而言不方便或接受度不高[5]。由上述几点结合本研究观察结果可见，两组围手术期观察指标大部分比较，差异无统计学意义（P＞0.05），但对照组住院时间显著短于试验组（P＜0.05），可能与上文述及RPLU需要做切入点并切开输尿管，对输尿管造成直接损伤有关，而f-UHLL显然更符合微创手术的理念，伤口更小，与张俊杰等[6]的研究结果相似。但RPLU的优势体现在其结石清除率在术后1周、术后1个月及术后3个月3个时间点均显著较高，与张翼飞等[7]的研究结果相似，充分说明RPLU在结石清除率方面的优势，尽管f-UHLL活动性更佳，但碎石有很大可能返回肾内，肾积水加大了寻找返回碎石的难度，使术后残留结石的排出受到影响。因此，两种手术方法具有不同的优势，当结石直径较大时可选择f-UHLL，结石嵌顿、粘连，肾积水较为严重时可选择RPLU[8]。

综上所述，RPLU和f-UHLL各有优势，临床上可根据患者意愿、结石情况、医院设备及技术熟练度等综合选择。