女性乳腺癌术后初期患者心理痛苦及其影响因素*

杨漫丽，万艳平，王松，胡小萍

（1 南华大学护理学院，湖南衡阳，421001；2 南华大学附属南华医院乳腺和甲状腺外科；3 护理部，湖南衡阳，421000）

乳腺癌是全世界妇女中最常见的癌症，是女性癌症死亡的主要类型，估计到2018年将诊断出266，120 例乳腺癌，其中女性263，570 例和男性2，550 例［1-3］。我国乳腺癌的发病率为22.1/10 万，位于城乡女性首位，乳腺癌的发病率和死亡率近些年均呈增长趋势，疾病负担逐年加重［4］。乳腺癌诊断和治疗（手术、放疗、化疗）会造成患者生理和心理上的不适［5］，给患者带来痛苦，尤其是年轻的乳腺癌患者［6-7］。病程是乳腺癌患者心理痛苦的保护因素之一［8］。治疗初期的乳腺癌患者由于对疾病持否认接纳或被动接纳、疾病不确定感，严重心理痛苦的发生率偏高［9-10］。乳腺癌治疗初期的患者对癌症、失去第二性征、家庭和工作改变等一时无法接受，影响患者的生存质量和工作与生活。痛苦温度计作为一种有效的痛苦筛查工具，已广泛用于患者的精神抑郁评估，以改善心理困扰的识别、管理和治疗［11-12］。针对乳腺癌治疗初期的患者心理痛苦的文章尚且较少。本研究旨在调查术后初期乳腺癌患者的心理痛苦程度及影响因素，为临床护理决策的制订提供依据，现将方法和结果报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

采用便利抽样法，选取2018年4月至8月在湖南省3 所三甲医院乳甲外科治疗的193 例乳腺癌患者为研究对象。患者均为女性，年龄29～79岁，平均（53.31±11.30）岁。纳入标准：临床初次诊断为乳腺癌；术后≤2 个月；年龄大于18 岁；具有良好的沟通能力；自愿参与本研究。排除标准：患有严重精神疾病或认知障碍； 合并有其他恶性肿瘤和严重身体疾病；意识不清患者。

1.2 研究方法

1.2.1 研究工具

1.2.1.1 一般资料调查问卷 采用自设的一般资料调查问卷，内容包括年龄、临床分期［13］、患病期间主要照顾者、家庭月收入、医保类型、婚姻状况、文化程度、体重指数（body mass index，BMI）和手术方式等。

1.2.1.2 心理痛苦温度计 （distress thermometer，DT） 该量表 是由NCCN （national comprehensive cancer network） 在2010年发布的一种心理痛苦筛查工具，其包括2 个部分。①心理痛苦温度计包括0～10 分共11 个刻度的视觉模拟评分尺度的单条目自评量表，0 分表示无痛苦，1～3 分表示轻度痛苦，4～6 分表示中度痛苦，7～9 分表示重度痛苦，10分为极度痛苦，指导患者根据过去一周所经历的平均痛苦程度标记出心理痛苦评分，患者标记的分数越高则表示其心理痛苦程度越重； ②心理痛苦问题列表包括患者生病后遇到的一系列问题，包含实际问题（无时间精力照顾孩子/老人、无时间精力做家务、经济问题、交通出行、工作/上学、周围环境）、交往问题（与孩子/老人相处、与伴侣相处、与亲友相处、与医护人员相处）、情绪问题（抑郁、恐惧、孤独、紧张、悲伤、担忧、对日常活动丧失兴趣、睡眠问题、记忆力下降/注意力不集中）、身体问题（外表/形体、洗澡/穿衣、呼吸、排尿改变、便秘、腹泻、进食、疲乏、水肿、发烧、头晕、消化不良、口腔疼痛、恶心、鼻子干燥/充血、疼痛、性、皮肤干燥、手脚麻木、身体活动受限制）和精神/宗教信仰（信仰/宗教问题）问题5 个维度，共40 个项目，指导患者在相关问题上标记出引起痛苦的原因等。患者自评得出的分数即表示患者的痛苦水平，中文版本诊断阈值为评分≥4 分［14］。NCCN 推荐心理痛苦评分≥4 分具有临床意义并需要干预［15］。计算（问题列表中某个心理痛苦问题在乳腺癌患者中出现的次数/参与调查的有效患者数）*100%，得出10个最能引起心理痛苦的原因。该工具在癌症患者的痛苦筛查中具有良好的信度和效度［16］。

1.2.2 调查方法 研究者对研究对象解释本研究的目的和意义，经医院伦理委员会批准和获得患者签署的知情同意后，在患者完成手术两个月内进行调查。由同一人使用统一指导语对患者进行指导，并现场回收问卷。并查阅电子病历获得患者相关疾病信息。共发放问卷200 份，回收有效的问卷193 份，有效回收率96.5%。

1.3 统计学方法

数据采用SPSS 24.0 统计软件进行统计学分析。计数资料比较采用χ2检验。计量资料用均数±标准差描述，乳腺癌患者心理痛苦的影响因素采用用logistic 回归分析。以P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 乳腺癌术后初期患者的心理痛苦状况

乳腺癌治疗初期（术后）的患者普遍存在心理痛苦，在完成手术两个月内心理痛苦检出率（DT≥4 分） 为74.1%（143/193），193 例患者的心理痛苦（4.47±1.41）分，心理痛苦温度计问题列表中患者的10 大问题排名依次为担忧（63.7%）、睡眠障碍（57.0%）、经济问题（50.8%）、悲伤（47.2%）、疲乏（43.5%）、记忆力（40.4%）、外表形体（37.3%）、疼痛（36.8%）、活动受限（33.7%）和进食（23.8%）。

2.2 乳腺癌术后初期患者心理痛苦程度的单因素分析

乳腺癌术后初期患者心理痛苦程度的单因素分析见表2。由表2可见，不同年龄、婚姻状况、文化程度、手术方式、家庭人均月收入、临床分期的乳腺癌术后初期患者心理痛苦程度比较，差异具有统计学意义（均P＜0.05）。

2.3 乳腺癌术后初期患者心理痛苦程度影响因素的logistic 回归分析

将单因素分析中差异具有统计学意义的因素，包括年龄、婚姻状况、文化程度、手术方式、家庭人均月收入、临床分期纳入logistic 回归分析，赋值表见表2。由表3可见，患者年龄和手术类型是乳腺癌术后初期患者心理痛苦程度的保护因素 （均P＜0.05），患者年龄增大，心理痛苦比例降低；保乳术和术后立即进行乳房再造的患者较改良根治术的患者心理痛苦减少。临床分期是乳腺癌术后初期患者心理痛苦程度的危险因素（P＜0.05）。

表1 乳腺癌术后初期患者心理痛苦程度的单因素分析 （n=193）

表2 赋值方式

表3 乳腺癌术后初期患者心理痛苦程度影响因素的logistic 回归分析 （n=193）

3 讨论

3.1 乳腺癌术后初期患者的心理痛苦状况

本研究结果显示，乳腺癌术后初期患者的心理痛苦评分为（4.47±1.41）分，心理痛苦检出率为74.1%。李爱珍等［17］对初诊乳腺癌患者心理痛苦的研究和李晨等［18］对首次化疗患者心理痛苦研究结果分别为（4.47±2.29）分、（4.92±2.23）分。MCFARLAND等［19］的研究得分为（3.95±2.57）分，较本研究略低，可能与该研究确诊时间较久（5年内）有关，确诊时间久的患者对癌症有一定了解，已经完成治疗，因治疗引起的疲乏等症状也逐渐缓解，因此心理痛苦程度稍低。沈颖等［9］研究显示，乳腺癌患者第1、3 个月心理痛苦检出率分别为63.9%和78.2%，与本研究结果相近。AGARWAL 等［20］对30d 内诊断为乳腺癌的患者进行调查，心理痛苦评分≥4 分和≥7 分的患者分别占42%和16%。治疗初期的患者心理痛苦检出率相对较高，这与LESTER［10］等研究结果一致。治疗初期患者心理痛苦检出率较高与患者处于否认期，手术后第二特征缺失，对其女性形象造成很大的负面影响，加上化疗所带来的痛苦、自我形象改变和社会歧视等，使治疗初期患者的心理痛苦检出率较高。

李飞等［21］研究中乳腺癌患者最常见的问题依次为疲乏（65.0%），担忧（61.7%），经济问题（60%），与医务人员相处（53.3%）及睡眠障碍（51.7%）等。聂应芳［22］调查显示，在引起乳腺癌患者心理痛苦的因素中，记忆力下降（68.42%）居首位，其次为睡眠障碍（49.47%），其余依次是疲劳（42.05%），担心经济问题（31.58%），活动受限（26.32%）。苏娅丽［23］等研究显示，治疗初期乳腺癌患者心理痛苦问题前3 位依次为担心复发（68.9%），疲劳（63.1%），日常生活干扰（62.3%），与本研究中引起患者心理痛苦的原因相似。李晨等［18］研究显示首次化疗前患者最常出现的问题为手术疤痕（82.1%），可能与首次化疗前患者术后恢复时间较短，伤口尚未完全恢复和创伤性应激有关。本研究中最常见使患者痛苦的问题为担忧（63.7%），这与国外学者MCFARLAND 等［19］和MILANTI 等［24］的 研究不 一 致（其疲劳发生率最高），可能由于国内乳腺癌患者心理敏感、心理负担重，或与种族、风俗和医疗环境等因素有关。

3.2 乳腺癌术后初期患者心理痛苦Logistic 回归分析

3.2.1 年龄 本研究结果表明，年龄大是乳腺癌术后初期患者心理痛苦的保护因素，与王阳等［25］等研究一致。ROBBESON 等［26］的研究结果显示，痛苦组的平均年龄比无痛苦组小6 岁，BRUCE 等［27］和SCHREIBER 等［28］的研究结果显示，年轻的乳腺癌患者更容易受到疲劳和疼痛的影响，因其会经历更大的功能衰减。沈颖等［9］的研究结果显示年龄与心理痛苦呈负相关，随着患者年龄增长，心理痛苦水平逐渐降低。可能由于年龄可以缓冲患者对癌症的应激反应，年轻乳腺癌患者对挫折的承受力要低于年长患者，且年轻患者对外表形体、工作家庭和健康状况的要求和对癌症的恐惧程度更强烈，因而年轻患者心理痛苦程度更明显。因此医务人员给予年轻患者多一点关注，使患者以正确的心态对待疾病，以积极的态度治疗疾病与处理问题，减轻患者的痛苦状况。

3.2.2 手术类型 保乳术和术后立即进行乳房再造的患者较改良根治术的患者心理痛苦减少。ROWLAND 等［29］研究表明，患者在乳房切除术后女性感削弱、性生活损害及情绪低落等，导致心理痛苦。沈颖等［9］和DABROWSKI 等［30］研究未发现手术方式、化疗方案与心理痛苦间的相关性。而ZABORA 等［31］研究显示，癌症的诊断、治疗（手术、放疗、化疗）、引起的不良反应及并发症可导致心理痛苦，与本研究结果相似。可能原因为行保乳术和乳房切除后即刻重建的患者身体外形没有很大的变化，能够相对较快恢复正常的社会与生活角色，经历的心理痛苦水平也相对较低。义乳可帮助患者重新塑造优美曲线（美观需要）、提高自我形象及自信心（心理需要）、缓冲外力直接作用在手术部位从而有效保护胸部（安全需要）和减少因不相称姿势而引起的脊柱弯曲，维持身体平衡（健康需要），因此医务人员可帮助乳房切除的患者选择并指导其佩戴合适的义乳，从而降低患者的痛苦水平。

3.2.3 临床分期 临床分期是乳腺癌术后初期患者心理痛苦程度的危险因素（P＜0.05），但DABROWSKI等［30］研究未发现癌症分期与心理痛苦的相关性。董玉霞［13］的研究表明，与肿瘤恶性程度低的乳腺癌患者相比，恶性程度高的患者心理问题严重程度显著偏高。肿瘤的分级与患者预后之间的关系早已是肿瘤学家关注的问题，乳腺癌的病理分级与治疗方案的选择和预后密切相关，肿瘤恶性程度高通常细胞增殖快、转移早，对患者生命的威胁也大，患者的心理痛苦程度也越高。因此根据乳腺癌患者病理分级与心理健康之间的相关性，为乳腺癌患者制订合理应对方式和进行有针对性的分级心理干预是非常必要的。

4 结论

乳腺癌术后初期患者心理痛苦水平较高。医务人员应针对乳腺癌治疗初期患者的身心变化制订干预措施，可关注年轻、非保乳术及临床分期高的患者，减少患者的痛苦问题，帮助患者提高生存质量，早日回归正常的工作与生活。