基于代谢性疾病管理中心平台健康教育在出院后2 型糖尿病患者中的应用*

林嘉敏，肖柳红，张舒婷，李蕊，陈虹羽，罗卓章，余桂芳，裴剑浩

（广东省人民医院南海医院1 内分泌科；2 护理部，广东佛山，528251； 3 广东省人民医院（广东省医学科学院） 广东省老年医学研究所内分泌科，广东广州，510080）

随着国家经济的发展，居民生活水平的提高，城镇化进程的不断加速，我国2 型糖尿病的患病率呈不断上升趋势。2013年我国18 岁及以上成人的糖尿病患病率达到10.4%［1］。研究报道［2］，接受治疗的成人糖尿病患者血糖控制达标率不足40%。调查显示［3］，仅有47.7%的出院后2 型糖尿病患者能够良好控制血糖水平。血糖控制不理想主要与患者自我管理行为相关［3-4］。目前，出院后2 型糖尿病患者的健康教育主要采取电话回访、健康讲座和发放宣传册等方式，单向的知识灌输，往往不考虑患者的需求和个体化差异，在改变患者或家属知识结构、态度及行为上不能起到应有的效果［5］，而仅局限在医院内的治疗和护理及单向知识灌输的健康教育远远还不能满足2 型糖尿病患者疾病知识的需求。在科技突飞猛进的科学时代，利用网络化宣传糖尿病知识，做好糖尿病健康教育势在必行［6］。国家标准化代谢性疾病管理中心（National Metabolic Management Center，MMC）平台是在保障数据安全隐私的前提下，通过多样的应用实现各场景、各角色业务以及数据的互联互通，提供院内医护工作站、MMC 管家、MMC 医家、远程会诊等功能助力于医护人员对患者进行综合的管理［7］。本研究基于MMC 平台对出院后2 型糖尿病患者实施健康教育，提高了患者自我管理行为和血糖控制水平，现将方法和结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年11月-2018年4月在本院内分泌科住院的150 例2 型糖尿病患者为研究对象。纳入标准：①患者均符合2 型糖尿病诊断标准［1］；②年龄18 周岁；③糖尿病病程1年；④知情同意。排除标准：①有语言认知障碍者；②合并严重心、肺、肾、肝等功能衰竭和妊娠者；③有恶性肿瘤者；④不合作者。按入院先后次序编号，根据随机数字表法，将150 例患者随机分为对照组和试验组各75 例。本研究通过医学伦理委员会审批，患者自愿参加本研究，签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 住院期间的健康教育 两组患者入院后由责任护士采用口头宣教和发放宣传手册方式进行健康教育。口头宣教的内容包括血糖监测、饮食、运动和健康指导。宣传手册内容包括低血糖的定义、发病原因、发病机制、临床表现；血糖监测、正确服药、胰岛素注射；运动锻炼计划、糖尿病饮食方案；情绪的调整；发生低血糖时的急救方法及糖尿病并发症预防等。护士长每周检查责任护士健康教育工作落实情况。两组患者出院时责任护士均给患者发放糖尿病健康教育宣传手册，口头抽问患者对糖尿病健康指导内容的掌握情况。糖尿病小组成员将试验组患者血糖、血压和血脂等数据通过APP 上传到MMC 管理平台；将对照组患者血糖、血压和血脂等数据记录在病历上。

1.2.2 出院后的健康教育

1.2.2.1 对照组 出院后采用糖尿病门诊教育、电话回访、健康讲座等方式进行健康教育，即出院后1 周内完成电话随访，以后每两周电话随访1 次，每月短信或电话通知参加糖尿病健康知识讲座。健康教育内容，①饮食指导：指导患者坚持营养均衡、高碳水化合物、高纤维素、低盐、低脂肪和适量蛋白质饮食，摄入碳水化合物总热量占50%～60%、脂肪占总热量30%、蛋白质总热量低于15%、每日食盐量在6g 以下、每天食40～60g 纤维、限酒和戒烟；②运动锻炼：告诉患者每周运动不少于5d，每次30min，选择快走、打太极拳和打羽毛球等中等强度的有氧运动，随身备糖果；③遵医用药：遵医嘱准时服用降糖药，不得自行停药，并讲解降糖药物的名称、作用、使用剂量和方法、注意事项以及发生药物不良反应的紧急处理等。

1.2.2.2 试验组 在对照组基础上结合MMC 平台加强对患者综合管理。

1.2.2.2.1 成立管理小组 小组成员包括3 名内分泌科主治医师、4 名责任护士和1 名护士长。科护士长担任组长，负责质量控制和评估效果。主治医生负责对患者血糖和代谢指标进行监控和分析，并制订治疗方案。责任护士负责为患者建立MMC 档案；帮助和指导患者下载MMC 管家APP；确定健康教育内容和文本的设计。

1.2.2.2.2 MMC 平台的特点及功能 MMC 平台实行院内标准化的糖尿病及并发症的一站式综合管理。MMC 平台内设有接待台、患者宣教中心、随访门诊、并发症检查室等区域。患者从前台护士接诊获得唯一的识别条形码（MMC ID）后进入建档流程，从生命体征测量、病史采集、到各项血液及尿液数据检测、糖尿病并发症筛查评估，再到诊疗建议，均在MMC 平台内完成。MMC 平台在院内为患者提供一站式的诊疗服务，并通过建立多个移动互联网平台，实现各场景、各角色业务以及数据的互联互通，提供医护工作站、MMC 管家APP、MMC医家APP、远程会诊等功能。MMC 管家APP：患者自我管理的工具，患者可随时登录此APP 使用以下功能，①查看并发症检测结果，实现自我跟踪病情变化；②获取直观的随访报告，报告集中展现了目前的用药方案，单次血糖、糖化血红蛋白等重要指标的结果及变化趋势；③自我管理、生活行为问卷+院内院外数据同步展示；④血糖监测方案制订，实时提醒，远程干预；⑤健康知识的个性化教育，根据患者随访报告，基于大数据的辅助，推送相关的食品库、药品库、生化指标等科普文章，患者可实时查看；⑥预约申请，门诊预约，健康讲座预约等；⑦亲情提醒，老年人可让年轻的家人用微信关注院外血糖、血压情况。MMC 医家APP：为医护人员提供更便捷的患者管理工具，医护人员可在平台中进行以下操作，①通过平台查看患者院内完整的各项数据，院外数据实时同步，关键指标动态曲线展现，患者病情一目了然；②科普推送，定期更新平台中的科普库；③有疑难病例，可通过平台，展示患者病史信息和各项数据，为专家远程诊断提供全面的数据支撑。

1.2.2.2.3 健康教育内容和文本的设计 在参考相关文献的基础上［8-11］，小组成员讨论并请教内分泌专家后，确定健康教育主要内容分别为饮食、血糖监测、服药、胰岛素注射方法及运动锻炼，并配上解说、文字，制成可阅读的格式上传MMC 管理APP。

1.2.2.2.4 平台的使用 （1）MMC 小组成员于出院当天指导患者学会自行登录MMC 管家APP，上传数据。（2）患者将出院后自测的血糖、血压等数据通过APP 上传到MMC 管理平台。（3）医生和护士通过MMC 平台及时了解患者的相关指标，并针对患者的问题给予指导，①饮食指导：根据患者身高、体重、运动量计算营养需要量并制订出食谱；②血糖相关指标的监测：提醒患者将监测血糖结果及时传上MMC 管理平台，如出现血糖波动时，医生和护士通过MMC 平台可以及时了解患者的相关指标并分析原因和及时调整治疗方案，并通过MMC 平台发送短信给患者个人或者家属，提醒患者需要注意的事项；③运动锻炼和用药的指导：指导患者选择中等强度的有氧运动，运动前后需进行血糖监测，随身备糖果，遵医嘱服用降糖药，不得自行停药；④利用实物、图片、示范指导患者进行足部运动、鞋袜选择、趾甲护理等足部自我保护措施等。

1.2.2.2.5 效果控制 小组负责人每周检查健康教育工作落实情况，重点关注患者应用MMC 平台管理后饮食控制、血糖监测、规律锻炼、糖尿病知识、遵嘱用药、足部护理等情况。每周召开1 次会议，讨论存在的问题并制订下一步的措施。

1.3 效果评价

1.3.1 自我管理行为 干预前及干预后3 个月采用Morisky 量表（Morisky Medication Adherence Scale，MMAS-8）［12］测量两组患者的自我管理行为。量表内容包括饮食控制、血糖监测、规律锻炼、糖尿病知识、遵嘱用药、足部护理6 个方面，共26 个条目。采用Likert 5 级评分法，从完全没有做到、很少做到、有时做到、经常做到和完全做到分别计1～5 分，总分为26～130 分，得分越高表示自我管理行为越好。≥80 分以上为良好，60～80 分为中等，≤60 分为差。该量表的Cronbach's α 系数为0.87。

1.3.2 血糖值 干预前及干预后3 个月比较两较两组患者空腹血糖、餐后2h 血糖、糖化血红蛋白值。空腹血糖值控制在4.4～7.0mmol/L，餐后血糖值控制在＜10.0mmol/L，糖化血红蛋白＜7.0%［1］为血糖控制达标。

1.4 统计学方法

采用EpiData 3.1 建立数据库，采用SPSS 25.0软件进行统计学分析。计量资料采用均数±标准差进行描述，组间比较采用 检验；计数资料采用频数表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较

两组患者一般资料比较见表1。从表1可见，两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

2.2 干预前后两组患者自我管理行为得分比较

干预前后两组患者自我管理行为得分比较见表2。从表2可见，干预后试验组患者足部护理、饮食控制、血糖监测、规律锻炼、糖尿病知识、遵嘱用药评分和自我管理行为总分均高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.001）。

表1 两组患者一般资料比较 ［±s；n（%）］

表1 两组患者一般资料比较 ［±s；n（%）］

项目 统计量 P年龄（岁）性别试验组（n=75）56.92±14.47对照组（n=75）56.28±14.26 t=0.273 0.785男 女34（45.33）41（54.67）36（48.00）39（52.00）χ2=0.107 0.743文化程度初中及以下高中/中专大专及以上病程（年）32（42.67）29（38.67）14（18.66）5.34±0.79 36（48.00）31（41.33）16（21.34）5.14±0.62 χ2=0.467 0.743 t=0.873 0.384

表2 干预前后两组患者自我管理行为得分比较 （分，±s）

表2 干预前后两组患者自我管理行为得分比较 （分，±s）

项目 干预后干预前t P足部护理血糖监测规律锻炼糖尿病知识遵嘱用药饮食控制总分对照组（n=75）13.13±2.50 10.16±2.30 10.94±1.40 11.90±2.09 10.97±1.24 10.66±1.68 67.70±11.2试验组（n=75）13.87±2.82 10.89±2.58 11.23±1.46 12.18±2.63 11.04±1.29 10.80±1.47 70.01±12.25-1.712-1.829-1.242-0.722-0.339-0.543-1.205 0.089 0.069 0.216 0.471 0.735 0.588 0.230对照组（n=75）14.81±1.81 13.82±1.62 12.83±1.30 12.78±1.84 12.27±1.07 11.84±1.67 78.35±9.31试验组（n=75）21.56±2.33 15.16±1.52 15.55±1.51 23.40±1.35 13.32±1.37 18.11±1.33 107.10±9.41 t-19.813-5.224-11.822-40.301-5.231-25.434-18.809 P＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001

2.3 干预前后两组患者血糖值的比较

干预前后两组患者血糖值比较见表3。从表3可见，干预后试验组患者空腹血糖、餐后2h 血糖、糖化血红蛋白值较对照组低，差异均有统计学意义（P＜0.001）。

表3 干预前后两组患者血糖值的比较 （mmol/L，±s）

表3 干预前后两组患者血糖值的比较 （mmol/L，±s）

时间干预前干预后组别试验组对照组t P试验组对照组t P n 75 75 75 75空腹血糖12.43±2.10 12.69±1.99-0.778 0.438 6.08±0.70 10.33±0.79-34.870＜0.001餐后2h 血糖15.44±2.06 15.22±2.13 0.643 0.521 8.18±0.69 12.05±1.52-20.078＜0.001糖化血红蛋白（%）10.34±0.87 10.33±0.86 0.071 0.944 6.27±0.38 8.38±0.75-21.734＜0.001

3 讨论

3.1 基于MMC 平台健康教育可提高2 型糖尿病患者自我管理行为水平

研究报道［13］，89%的糖尿病患者自我管理行为处于中低水平。本结果显示，干预前两组患者自我管理行为得分为60～70 分，处于中低水平，运动锻炼、饮食控制、血糖监测等依从性较差，原因主要与糖尿病的有效治疗与健康促进得不到保障有关。结果提示，需提高2 型糖尿病患者自我管理行为水平。传统单向知识灌输的健康教育效果欠缺，远远满足不了患者的需求。在科技突飞猛进的今天，联合网络和医院资源的优势，开展网络化的健康宣教活动将成为现今发展方向。MMC 平台集疾病诊疗、快速检测、数据分析和患者宣教于一体，完善了代谢性疾病管理的有效性［7］。本研究对出院后2 型糖尿病患者实施基于MMC 平台的健康教育，结果显示，试验组患者足部护理、饮食控制、血糖监测、规律锻炼、糖尿病知识、遵嘱用药评分和自我管理行为总分均高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.001）。结果说明，基于MMC 平台健康教育可提高出院后2 型糖尿病患者自我管理行为水平。原因分析，①是利用MMC 平台每周推送糖尿病相关知识，患者学习不受时间的约束，随时可以在平台学习糖尿病相关知识，提高了患者学习糖尿病知识的主动性和积极性。坚持检测血糖是糖尿病患者自我管理的重要环节，不但可以反映患者糖尿病治疗和自我管理的效果，并且对患者治疗方案制订和调整具有重要指导作用。通过学习糖尿病相关知识，使患者明白坚持检测血糖的重要性，并能坚持定时检测血糖值及将结果上传到MMC 管理平台，使医生和护士及时了解患者的相关指标和调整治疗方案。②遵医作为糖尿病患者自我管理的重要组成部分［14］，小组成员通过MMC平台提醒患者做好饮食控制和遵嘱用药、足部护理，督促患者坚持进行规律运动，同时根据监测到患者具体情况，利用MMC 平台给予患者个性化的健康教育指导，增强患者对糖尿病相关知识和技能的掌握。

3.2 基于MMC 平台健康教育可提高出院后2 型糖尿病患者血糖控制水平

虽然患者健康问题大部分在住院期间得到了解决，但是出院后患者很难坚持做到血糖监测、饮食控制和规律运动，而患者自我管理不足影响其治疗效果。研究表明［15-17］，良好及有效的糖尿病健康教育会对患者的血糖控制、并发症控制起着重要的作用。本结果显示，干预后试验组患者空腹血糖、餐后2h 血糖、糖化血红蛋白值较对照组低，差异均有统计学意义（P＜0.001）。患者通过MMC 平台APP 获取糖尿病健康教育知识、健康咨询；通过“快速预约”功能，与医生建立“一对一”的联系，医生通过MMC 平台可以及时了解患者的相关指标并分析原因和及时调整治疗方案，从而有效的控制血糖水平； 通过MMC 平台患者上传血糖指标，研究小组成员通过平台中“随访报告”功能，动态跟踪患者各项代谢指标改善情况和存在的不足之处，及时调整健康教育内容及方式，根据患者不同情况推送饮食、运动、血糖监测等疾病相关知识，使患者的院外疾病管理质量得到了保障。另外，该平台还可以帮助医生从顶级专家那里获取治疗经验和最新的前沿医疗咨询知识，不断提升医生的能力和素质水平，从而提高2 型糖尿病治疗效果，使患者血糖得到有效的控制。

4 结论

本结果表明，基于MMC 平台健康教育在提高出院后2 型糖尿病患者的自我管理行为，改善患者空腹血糖、餐后血糖及糖化血红蛋白水平均较常规健康教育方法具有显著优势，有利于糖尿病控制。