出口梗阻型便秘中医症候分布与手术治疗

杨会举，周鹏飞，刘佃温

出口梗阻型便秘（out obstruction constipation，OOC）临床中较为常见，以排便费力、排便时间延长、肛门堵塞坠胀感为主要表现[1]。流行病学显示，本病发生率约为8.2%，发病率随着年龄增长而升高，女性高于男性[2]。其治疗方法多种多样，包括饮食调整、药物治疗、生物反馈、骶神经皮电刺激和外科手术等。饮食调整、生物反馈和骶神经皮电刺激疗法受患者自身因素和对刺激的耐受度等影响，临床疗效不佳[3]。外科手术治疗仅改变肛门周围组织的形态学，其近期疗效尚可，远期疗效不佳。近年来，经临床探索研究，中医中药结合外科手术的治疗方式表现出较为优异的疗效。本文结合临床实践，对OCC的中医证候分布、辨证论治和外科治疗方式进行归纳总结，以冀为临床治疗出口梗阻型便秘提供思路。

1 病因和诊断

1.1 病因 OOC的病因繁多，其中盆底肌的不协调收缩、肛门内外括约肌的反向收缩或松弛不良引起盆底肌群运动失去协调，肛门内括约肌抑制反射缺失引起的功能障碍和心理精神因素等，均可导致本病的发生。

从形态学角度，OOC是指由于肛门周围组织器官结构及功能的异常改变，引起的排便不净感和肛门堵塞感为症状的一类疾病。本病的发生与盆腔结构和盆底形态的改变相关，包括肛门直肠解剖结构异常引起的直肠内外括约肌失协调，如直肠前突和直肠黏膜内套叠等，二者又是 OOC最常见的原因，但造成直肠前突和直肠黏膜内套叠的病因尚不完全清楚，可能与个人排便习惯、遗传因素和外界因素等相关。

从动力学角度，以消化道的传输方式为例，经消化吸收后的食物在结肠内储存约10 h，由于结肠的蠕动，将形成的粪便推入直肠，刺激直肠壁内的感受器，经过神经通路的传输产生便意，并引起排便反射；又通过高级神经中枢传导兴奋，引起降结肠、乙状结肠和肛门内括约肌等肌群的舒张，将粪便排出；以上任何一个环节的障碍，都会引起便秘。脑肠轴通过3个层次对肠道神经产生作用，通过肠局部神经、交感神经和脑中枢神经的传导及调控，产生对肠道的影响[4]。随着对神经系统的研究加深，脑肠轴的研究受到广泛的关注，脑肠轴为进一步研究精神心理因素对出口梗阻型便秘的影响提供理论依据。

1.2 诊断 OOC的诊断手段主要包括直肠指诊、排粪造影检查、结肠传输实验、盆底肌电图检查、肛管直肠测压、仿真数字动态采集和球囊逼出实验等。具体见表1。诸多方式可以综合运用，使临床对OOC的诊断更为精确，为临床诊断提供更可靠的依据。

2 中医证候分布

中医对便秘的认识较早，但并未记载出口梗阻型便秘的病名，而是根据其病因病机统一归为便秘病。《黄帝内经》称本类病为“大便难”、“后不利”，认为脾胃受寒、肠中有热、肠道气滞、中气不足等因素均与本病有关。《素问·灵兰秘典论》：“大肠者，传导之官，变化出焉”,认为本病的病因是大肠功能的失常，引起排便周期和便质的改变，虽产生便意，但有排出不畅的症状。其病位在大肠，与肺、脾肾等脏器均密切相关[12]。出口梗阻型便秘病因病机归纳见表2。

根据便秘病因病机，历代医家根据其临证经验对便秘进行辨证分型。《圣汇总录·大便秘涩》初步对便秘进行了分类，归为风秘、热秘、冷秘和虚秘四个类型。《济生方》：“夫五秘者，风秘，气秘，湿秘，寒秘，热秘是也”，根据病因对便秘进一步划分。金元医家张元素根据患者体质，将便秘分为虚秘和实秘两种。明代医家龚延贤《万病回春》提出了“热闭”、“虚闭”、“津枯闭”、“风闭”、“气枯闭”、“血虚闭”。张景岳将便秘精简划分，“有火者便是阳结、无火者便是阴结”。

表1 出口梗阻型便秘的临床诊断方式

表2 出口梗阻型便秘的病因病机与文献来源

近年来，国内中医学者对便秘进行辨证论治，临床取得了较为满意的成效。樊志敏等[19]根据便秘的病因病机，将其分为气虚下陷、气滞血瘀和血虚津亏3个类型，采用补中益气汤、桃红四物汤和润肠丸治疗。乔莎等[20]将便秘分为虚秘和实秘，实秘以小承气汤为主方，虚秘以济川煎为主方，根据患者症状临证加减治疗，在临床中均取得了满意疗效。

因此，依据以上文献，将OOC的病机归纳为脏腑不调、血虚、血瘀、气滞、气虚；中医证型归纳为胃肠积热、气虚下陷、脾肾阳虚、肠道气滞、气血两虚五个证型。

3 主要手术方式与适应证

近年来，OOC的发病率逐年上升，常见的治疗方式包括药物和手术治疗。药物治疗大部分以泻剂为主，长期使用易引起结肠黑变病等不良并发症。目前，手术治疗仍是临床最主要的治疗方式之一。

硬化剂注射疗法是将硬化剂注射于直肠黏膜下，通过药物形成炎性瘢痕，起到支撑固定松弛的直肠黏膜的作用。临床中以消痔灵为注射用药，作用于直肠黏膜与肌层之间，起到固脱升提的作用，有效治疗因直肠黏膜内脱垂引起的OOC，疗效确切，安全有效[21]。

挂线疗法作为治疗耻骨直肠肌综合征引起的OOC方式之一，近年来取得了较好的临床疗效。挂线疗法实质上是以线代刀，通过橡皮筋的牵拉，使紧张的肛门直肠肌肉边松解边愈合。同时避免了手术直接切断肛管肌肉引起肛门失禁的风险，缓解了肛门周围耻骨直肠肌的痉挛现象[22]。

吻合器痔上黏膜环切钉合术（procedure for prolapsed and hemorrhoids, PPH），是目前治疗因直肠黏膜内脱垂引起的OOC的常用术式。PPH以肛垫学说为基础，运用特制的吻合器，经肛门环形切除松弛的直肠黏膜和部分黏膜下层组织，并在切除的同时进行黏膜吻合，同时恢复肛管的通畅性。本术式具有手术时间短、痛苦小等优点；但经临床验证PPH存在较多的术后并发症和较高的复发率[23]。

吻合器经肛门直肠切除术（stapled transanal rectal resection, STARR）是采用2把吻合器，切除直肠中下段前后松弛的黏膜及黏膜下层，修复直肠前突，加固薄弱的直肠前壁组织，恢复直肠容积性和顺应性，适用于直肠前突和直肠内套叠引起的OOC。本术式具有创伤小和恢复快等优点。但对于女性患者，术中切除直肠全层有较高直肠阴道瘘风险[24]。

经肛门直肠前突修补术（Bresler术）是经肛门腔镜直线切割缝合器直肠前突修补，在治疗因直肠前突引起的OOC的过程中疗效显著，同时可恢复直肠结剖学异常。Brester术目前主要应用于直肠前突，具有安全有效，操作简单和创伤小等优点[25]。

除此之外，还有许多治疗方式被应用于临床，但疗效有待进一步的验证。手术作为最直观的治疗方式，治疗患者最主要的症状，能起到立竿见影的效果。但是大多数患者在手术治疗后，往往由于个人体质问题，导致手术疗效持续时间短，如PPH术后患者仍存在便质干的问题等，此类因素是本病术后复发的主要原因之一。因此，在患者术后结合中医辨证论治，以手术治标，中医药治本，二者相结合的治疗方式，疗效则更为突出。

4 中医辨证论治结合手术治疗

OOC病因复杂，症状往往合并出现，单纯的药物疗法和单纯的手术治疗效果并不理想，因此需要因人而异的优化治疗方案。在治疗出口梗阻型便秘中，辨病与辨证相结合、外治与内治相结合、整体与局部相结合、手术与中药相结合的四结合治疗观点，以及采用现代检查手段（排粪造影、结肠传输试验、肛门功能检测等）明确发病的原因，根据中医辨证，分别施以不同的中医外治法或手术（急则治其标）及内治法（缓则治其本），标本同治，取得了近期和远期的满意疗效[26]。

手术治疗配合中医辨证施治在出口梗阻性便秘的治疗中显现出了良好的应用前景，将手术结合中医中药应用于临床，在手术治标的基础上，根据辨证给予相对应的中医中药治疗，从根本上解决问题。如周鹏飞等[27]研究发现采用补中益气汤联合PPH、挂线和注射疗法相结合治疗因耻骨直肠肌痉挛合并直肠黏膜内脱垂引起的OOC，疗效显著，不易复发。因此，中医辨证论治结合外科手术干预的治疗对策，是治疗出口梗阻型便秘的有效方法之一。

随着时代的发展，OOC的治疗理念和治疗方式也在不断改进。通过手术方式直达病所，解决形态学问题；再根据患者体质进行中医辨证论治，二者相结合，起到标本同治的作用。由此设想，手术治标结合中医药治本的辨证治疗对策，或许是今后临床治疗慢性难治性疾病的发展方向之一。