行瘀通督法治疗椎动脉型颈椎病

朱 凯，李 森，伍光辉

椎动脉型颈椎病是由于多种因素导致以椎动脉受压或者刺激，致血流障碍造成椎-基底动脉缺血而出现的一系列症候群[1]。其发病率逐年升髙，仅次于神经根型颈椎病，约占颈椎病患者的15%～20%[2]，主要表现为眩晕、视物旋转、耳鸣、呕吐、头痛、猝倒等一系列症状[3]。目前西医治疗多采用药物或手术治疗，药物多选用血管扩张剂对症治疗，有一定效果，但依赖性高，易反复；手术多创伤大，费用高，难以被患者接受[4]。而祖国医学认为其属于“眩晕”、“项痹”范畴，尤与脑络、督脉有密切联系，治疗多采用针灸、推拿、灸法等治疗，直接作用于病灶，有明确的疗效[5]，但中医方药方面仍未有明确、有效的治法方药。故本文总结前人临床经验及相关文献，认为其病机是督脉瘀滞、脑髓失养，宜采用行瘀通督的治法，以通络开窍，益髓醒脑、安神定志、强脊稳柱，自拟舒颈通督汤进行治疗，2016年1月—2018年3月，我们于西南医科大学附属中医医院观察95例，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组共95例，男42例，女53例。年龄16～65岁，平均（45.2±2.3）岁。治疗组男性20例，女性30例，病程1月～5年，平均（2.8±0.9）年；对照组男性22例，女性23例，病程1月～4年，平均（2.9±0.8）年。两组性别、年龄及病程比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。诊断标准参照文献[6]制定：（1）眩晕、头痛、颈肩部疼痛，或有猝倒病史；（2）旋颈诱发试验阳性；（3）经颅多普勒超声检査提示椎基底动脉不同程度供血不足；（4）X线摄片示颈椎退行性变，颈椎椎体间关节失稳或钩椎关节骨质增生等。纳入标准：（1）患者均知情同意，符合诊断标准。（2）无颈椎手术指征或无颈椎手术病史，年龄16～65岁。（3）近2周内无其他相关治疗。排除标准：（1）严重消化道疾病。（2）头颈部外伤、贫血、眼源性或耳源性眩晕、美尼尔综合征、神经官能症、心脑血管疾病（如中风先兆、脑动脉硬化、颅内肿瘤、高血压等）等。

1.2 分组 本次临床研究采用随机对照法，按就诊前后顺序，通过抽取随机数字，采取随机分组研究方法，随机分为治疗组50例和对照组45例。对纳入患者采用单盲等临床试验方法进行指标测评，对治疗前后两组的症状、体征积分值及改善率和血常规、肝肾功、凝血（由日本希森美康血液分析仪测定）等指标在一个疗程结束后进行测定记录，并进行治疗前后及组间比较。

1.3 治疗方法 治疗组以自拟舒颈通督汤内服：黄芪 30 g，炒白术12 g，茯苓20 g，葛根15 g，桂枝10 g，当归 15 g，白芍15 g，狗脊20 g，地龙9 g，天麻 15 g，川芎10 g。1剂/d，加水500 mL（中药浸泡30 min）煎煮，取汁150 mL，分3次服用。对照组口服甲磺酸倍他司汀片[卫材（中国）药业有限公司]，3次/d，6 mg/次，饭后服用。均4周为一疗程。

1.4 疗效评定 参照文献[7]评定标准，制定积分标准。临床表现：（1）眩晕，头、颈项部疼痛。（2）恶心呕吐，视物模糊。（3）耳鸣。（4）头位猝倒或晕倒。（5）旋颈试验。分别针对上述各临床表现进行询问测评，按照症状严重4分；症状较重3分；症状较轻1分；无症状0分四个级别来汇总评分。对两组症状及体征积分值进行治疗前与治疗后比较，分析其疗效，同时进行组间比较，分析行瘀通督法治疗椎动脉型颈椎病的优势。

临床疗效改善率计算公式(尼莫地平)为[(治疗前积分—治疗后积分)]/治疗前积分×100%。评估结果分为四个等级：（1）临床控制：眩晕及头、颈项部疼痛消失，无恶心呕吐、视物模糊、耳鸣、猝倒或晕倒；旋颈试验阴性；改善率≥90%。（2）显效：眩晕及头、颈项部疼痛明显减轻，恶心呕吐、视物模糊、耳鸣、猝倒或晕倒症状明显减少；旋颈试验阴性或偶可触发；改善率90%～50%。（3）有效：眩晕及头、颈项部疼痛较前部分减轻，恶心呕吐、视物模糊、耳鸣、猝倒或晕倒症状较前有一定的改善；旋颈试验可疑阳性或阳性；改善率50%～30%。（4）无效：眩晕，头、颈项部疼痛，恶心呕吐、视物模糊、耳鸣、猝倒或晕倒症状较治疗前无改善或加重；旋颈试验阳性；改善率≤30%。根据治疗前后症状及体征积分值，计算出改善率并进行疗效评定。

1.5 统计学处理 两组数据均采用SPSS24.0统计学软件进行分析：符合正态分布的计量资料采用均数±标准差（）表示，自身前后比较采用配对样本t检验，组间数据比较采用两独立样本t检验。计数资料采用例数和百分数描述并采用Pearson χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义，以P＜0.01为差异有显著统计学意义。

2 结果

2.1 疗效 症状及体征积分结果分析：治疗前两组积分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗组治疗后与治疗前积分比较，差异有显著统计学意义（P＜0.01），对照组治疗后与治疗前积分比较，差异有显著统计学意义（P＜0.01），可见两组治疗皆可改善患者症状、体征。且两组治疗后积分比较，差异有显著统计学意义（P＜0.01）。见表1。

表1 两组患者治疗前后积分比较()

表1 两组患者治疗前后积分比较()

注：经 t 检验，a：与对照组比较，P＜0.01；b：与治疗前比较，P＜0.01

组别 n 治疗前 治疗后 t值治疗组 50 15.71±3.39 5.06±4.16ab 14.956对照组 45 15.93±3.19 9.23±5.55b 7.030

临床疗效分析：治疗组与对照组总有效率分别是96.00%、77.78%，治疗组有效率显著高于对照组（P＜0.01）。见表2。

表2 两组患者疾病总疗效比较（n，%）

2.2 随访 本次临床研究95例，所有病例均完成随访，未出现脱落病例。两组治疗后血常规、肝肾功、凝血酶原等检测未见明确异常，未出现明显出血、肝肾功损害等副作用，但对照组出现3例消化道反应（如恶心、呕吐等）。

3 讨论

颈椎病分为六型，而椎动脉型颈椎病为其中一种分型[8]，临床上多发于中、老年人，目前该病发生呈年轻化趋势。现代医学认为其发病是因颈椎退变引起椎体及钩椎关节形成骨刺，造成颈椎椎管或椎间孔狭窄，刺激或压迫交感神经，使椎动脉痉挛，血流障碍而引起椎-基底动脉供血不足（如头晕、头痛、眩晕、恶心等症状和体症）[9]。故本研究着重通过症状、体征积分值及改善率等指标反映病情转归及疗效。目前治疗椎动脉型颈椎病多以保守治疗为主[10]。中医学认为，督脉与颈部关系最为密切，《十四经发挥》“督之为言都也，行背部之中行，为阳脉之都纲”；《难经·二十八难》记载：“督脉者，…起于下极之俞，并于脊里，上至风府，入属于脑”，均论述了督脉为“阳脉之海”，统督诸身阳经、阳气，具有调理阳气的消长转化，益髓醒脑作用。因此有不少同仁在治疗椎动脉型颈椎病多采用针灸、推拿等对督脉直接干预、调理。如：黄锦军等[11]在常规推拿手法基础上运用“调督”推拿手法，治疗椎动脉型颈椎病发现患者症状体征积分及经颅彩色多普勒超声检测结果均优于常规推拿治疗组。周涵[12]运用“从督脉论治”的观点，使用调督益脑针法疏通颈部经脉，调整阴阳治疗椎动脉型颈椎病取得较好疗效。眭承志等[13]提出运用手法对督脉及相应的穴位产生手法效应,从而畅通经脉,以恢复其生理顺应性,达到治疗颈椎病的目的。但在运用中药内服治疗椎动脉型颈椎病时却极少提出从督脉论治，而本文总结认为从督脉论治椎动脉型颈椎病的关键在于督脉经气是否畅通[14]，因此不论是运用针灸、推拿等直接作用于督脉经穴，还是运用中药内服辨治调疏督脉，临床中只要运用得当，都会取得很好疗效。

《灵枢-经脉》中提到督脉之病：“实则脊强，虚则头重”，《医林改错》“元气既虚，…，必停留而瘀”，故本文结合名老中医伍光辉多年临床经验，总结其病机是督脉脉气瘀滞，气机不畅，使阳气不能通达脑窍，而见头晕头痛等症状，其治法宜行瘀通督，在该法指导下自拟经验方“舒颈通督汤”，针对其病因病机以活血行瘀、益气通督，标本兼治。方中，黄芪、白术、茯苓以健脾、益气、行血，气旺则血行，来增化瘀之效，入脾补气兼治四肢，又能升阳以调全身阳气通督，力助诸药。因颈椎为太阳经、督脉循行所过之处，葛根、桂枝升阳、发汗、解肌，调和营卫，为颈部引经药，引诸药达督脉入脑之处，使其直达病所，滋润脉络气血，改善筋络不通、气血不荣。白芍、当归养血调经、缓急止痛，通督脉，活血行瘀。因“肾主骨，肾藏精生髓，髓聚于脑”，故用狗脊补肾通督而填脑髓。天麻开窍，主治风虚眩晕头痛。地龙发挥虫蚁类药物特点攻通邪结，贯通督脉，强筋治痿。川芎活血、行气，上行头目，下行血海，走而不守，为血中气药以兼顾上下。诸药合用，共奏活血行瘀、益气通督之效，改善椎-基底动脉供血不足或缺血症状。虽然椎动脉型颈椎病中医辨证分型较多，但如能以行瘀通督法针对其病机“督脉淤滞”，灵活辨证，运用中药内服治疗，均能取得不错的疗效。

本试验采用行瘀通督法治疗椎动脉型颈椎病取得较好的临床疗效。从两组指标的比较结果可知，两组疗效有统计学意义，两组患者治疗后症状、体征均较治疗前明显改善，且治疗组疗效明显优于对照组，取得了更好的疗效，无药物不良反应，也验证行瘀通督法治疗椎动脉型颈椎病的实用性及科学性，发挥中药内服治疗该病的独特优势。

虽然甲磺酸倍他司汀片治疗椎动脉型颈椎病，有一定的临床疗效，但安全性相对较差，有不同程度的副作用如消化道反应、过敏等。不难发现，采用行瘀通督法治疗该病，不仅提出了有参考价值的理论和辨证治疗方案，同时展现了中医药毒副作用少、更安全、适用证广等特点。我们体会，治疗疾病时需要积极运用中医辨证思维，做到辨证论治、四诊合参，结合前辈医家的经方、验方，总结合理的治法、方药，才能取得令人满意的疗效。