NMSCT输尿管重建联合肾血流图诊断输尿管结石

姚增民，白志杰，王新胜，赵 玉，陈少峰，刘 谦

输尿管结石是临床常见疾病，结石梗阻可导致积水继发感染，最终造成肾功能受损等严重后果，及时准确的诊断对治疗和预后有重要意义[1]。多层螺旋CT（multislice spiral CT，MSCT）扫描速度快，图像清晰，通过多种MSCT后处理技术可以直观准确地诊断输尿管结石，是目前诊断尿路结石最敏感的检查方法[2]。MSCT也有其局限性，不能提供功能及梗阻程度的相关信息。核素肾动态显像[3]可以反映肾脏血流灌注、摄取及排泄功能，对总肾及分肾功能[4]可做出准确的评价，是临床评价肾功能的金标准，其亦可以评价泌尿系统的梗阻情况[5]。本研究通过MSCT联合核素肾动态显像，在获得肾脏功能相关信息的同时，评价其诊断输尿管结石的价值。

1 对象与方法

1.1 研究对象 本研究所有患者检查前均签署了知情同意书。收集天津中医药大学第一附属医院男病科及天津市第一中心医院泌尿外科2010年5月—2013年9月疑诊为输尿管结石患者的资料，共162例，其中男72例，女90例；年龄18～76岁，平均48.6岁。53.7%表现为左侧腰腹部疼痛不适，38.9%表现为右侧腰腹部痛，7.4%表现为为双侧腰腹部。纳入标准：临床症状表现为腰腹部疼痛伴血尿；经过临床和实验室评价；行泌尿系B超、肾输尿管膀胱腹平片（plain film of kidney-ureterbladder，KUB）检查显示肾积水或结石阳性表现；完成非增强MSCT（NMSCT）及核素肾动态显像等检查。

1.2 检查方法 MSCT采用Siemens emotion 16排CT。扫描参数：管电压140 kV，有效管电流150 mAs，扫描层厚5 mm，重建层厚1.5 mm，间隔1.2 mm。扫描范围自膈上2 cm至耻骨联合上缘。后处理工作站：GE ADW4.2工作站。应用MSCT后处理技术，包括曲面重建（curved planar reformation，CPR）、最大密度投影（maximum intensity projection，MIP），多平面重建（multiplanar reformation，MPR）遮盖容积重建（shado volume reformationm，SVR）。结石大小定义为在CT轴向断面的最长直径。结石所在位置分为上段输尿管（骶髂关节上）、中段输尿管（位于骶髂关节）和下段输尿管（骶髂关节下膀胱壁内段）。

核素肾动态显像采用Siemens T2 SPECT/CT仪。通过肘静脉“弹丸式”注射99mTc-DTPA 111-148 MBq（99m锝-二乙三胺五乙酸）约1 mL，放射剂量约3～4 mCi。其被肾实质摄取且迅速随尿流排出，依次观察到肾动脉灌注影像和肾实质影像，显像剂随尿液流经肾盏、肾盂和输尿管到达膀胱。当收集系统充盈后，给予呋塞米20 mg（每kg体重0.3 mg）。使用配套计算机软件对图像进行后处理生成肾血流图。如果肾血流正常、肾实质摄取正常并且肾对呋塞米排泄反应良好，则可以做出非梗阻诊断。当患者出现急性肾血流减少并且对呋塞米无反应时，考虑完全性梗阻。所有其他情况考虑为不完全性梗阻。

所得数据分别经两位放射学与核医学医师得出NMSCT和核素肾动态显像报告。由两位泌尿科医师对所有患者进行检查并汇总临床资料。

1.3 NMSCT诊断肾积水标准 （1）轻度积水：可见肾小盏杯口变平，肾大盏稍粗短，肾盂稍扩大且外形略饱满。（2）中度积水：肾小盏杯口圆顿，盏颈变粗，形状如杵状指，肾盂扩大，其下缘凹陷消失，肾皮质变薄。（3）重度积水：肾盂肾盏明显扩大，呈球状，表现为一个多房的囊袋，肾皮质明显变薄。

1.4 统计方法 为了评价NMSCT肾血流图的诊断准确性，基于临床、实验室、影像学数据以及内镜检查结果得出的最终诊断。NMSCT、肾血流图及二者联合诊断为阳性和阴性，最终诊断也诊断为阳性和阴性的，即为真阳性和真阴性；NMSCT、肾血流图及二者联合诊断为阳性和阴性，而最终诊断也诊断为阴性和阳性的，即为假阴性和假阳性。采用四表格计算NMSCT、肾血流图以及二者联合诊断输尿管结石的灵敏度、特异度，a、b、c、d表示每种检查方法的真阳性、假阴性、假阳性、真阴性，灵敏度=a/(a+b)，特异度=d/(c+d)。

2 结果

本研究纳入162例，最终明确诊断输尿管结石102例，非输尿管结石60例，结石平均宽度为（7.6±2.8）mm。

NMSCT诊断输尿管结石的灵敏度和特异性分别为88.2%、91.7%，肾血流图的灵敏度和特异性分别为83.3%、88.3%，NMSCT联合肾血流图诊断输尿管结石具有最高的灵敏度92.2%和特异性93.3%（表1）。NMSCT显示输尿管结石患者肾积水情况与肾血流图显示的泌尿系统梗阻严重程度（即肾功能）的关系见表2。

3 讨论

泌尿系统位于腹膜后，与周围组织缺乏天然对比，传统的影像学检查包括B超、KUB、静脉肾盂造影（intravenous pyelogram，IVP）对输尿管结石诊断结果不理想[6-7]。另外，CT尿路造影（CT urography, CTU）检查需要外源性对比剂，有肾毒性，可加剧肾功能的恶化，限制了其在肾功能不良患者的应用[8]。随着MSCT及后处理技术应用于泌尿系检查，实现了无创获得全泌尿系成像，特别是在肾及输尿管积水、肾功能下降的病例，NMSCT技术结合肾血流图检查尤为重要。NMSCT和肾血流图检查联合应用，对输尿管结石的诊断具有高度灵敏度，可以获得关于结石的大小和梗阻情况的重要信息，这些信息对于做出正确治疗决定必不可少[9]。有报道认为，MSCT多平面重建具有无层面遗漏、各向同性图像、无需造影剂、能准确地显示出结石的位置及数目、安全而迅速等优点，作为无创伤影像学检查，利用MSCT的容积扫描相实现了输尿管的立体成像，且对输尿管病变的定位、定性诊断更加准确可靠[2]。本研究中，以临床、实验室、影像学数据以及内镜检查结果得出的最终诊断为诊断标准，NMSCT联合肾血流图像诊断输尿管结石具有最高的灵敏度和特异性。

表1 NMSCT、肾血流图以及二者联合诊断输尿管的结石（n=162）

表2 NMSCT肾积水情况与肾血流图梗阻严重程度的关系（n=162）

MSCT后处理技术包括CPR、MIP、MPR、SVR。MSCT具有很高的空间和密度分辨率，无肠气、粪便等干扰，加上有丰富的腹膜后脂肪组织衬托，对结石诊断的敏感度及特异度均大大高于超声、KUB及IVU。MSCT扫描结合后期重建可以清楚显示结石的位置、大小、形态，可以根据结石的CT值可以初步判断结石成分，也可以与输尿管走行区血管壁、淋巴结钙化及静脉石鉴别，并可以区分结石和肿瘤。CPR能将走行迂曲的输尿管展示在一个平面上，直观显示输尿管全貌，清晰显示输尿管内外壁、输尿管立体走行及周围结构的空间关系，显示梗阻部位及梗阻以上输尿管扩张积水情况，较其他方法更易做出定性诊断。NMSCT诊断输尿管结石的直接征象为输尿管内高密度影，可呈结石铸型、梭形或不规则形态。其他输尿管结石的间接征象还有输尿管壁增厚和肾周水肿。输尿管壁增厚即软组织“边缘征”，是结石周围输尿管管壁水肿增厚的表现。肾周水肿是由于梗阻时输尿管及肾内压增高，尿液渗入肾周间隙所致，但不能判定梗阻的程度。

肾血流图是临床诊断肾功能的金标准，它不仅能从形态和功能上观察肾脏，而且能够准确、灵敏地测定总肾和分肾功能，定量评价肾功能受损的程度，尤其对NMSCT检查患肾有无功能作出判定，可为临床医师对泌尿系结石患肾功能评价提供客观依据，对临床制定治疗方案及预后评估等有重要价值。对患肾功能所进行的定量分析测定具有其他方法所不可替代的优势，对患肾功能可做出相对真实的评价。

本研究存在一定的不足，研究对象较少，未包含泌尿系其他部位结石（如肾、膀胱）的患者情况，今后将会进一步分析。总之，NMSCT和肾血流图联合应用，是诊断输尿管结石较为准确的检查方法。这种联合检查方法对于肾功能不良的患者优为有益，无需再承担传统CTU检查时碘对比剂引发的肾毒性或肾功能恶化的风险。二者联合应用，不但提高了输尿管结石诊断的准确率，而且能够为后续治疗方案的选择提供客观依据，并可以准确地评估预后，可以做为输尿管结石诊断的有效方法。