常规康复结合强化本体感觉训练对运动所致膝关节前交叉韧带并半月板损伤患者术后康复效果的观察

周述娜，李景云

膝关节前交叉韧带损伤是膝关节损伤中较为常见的疾病，多由强烈运动创伤引起，常多伴有半月板损伤。目前，国际上关于膝关节前交叉韧带与半月板的损伤的研究较多，主要集中在在诊断和治疗方面。诊断方面，有研究者[1]认为临床病史及物理体检是诊断膝关节前交叉韧带伴半月板损伤最有价值的方法，Rangger等[2]认为MRI检查是膝关节镜手术前必须的诊断。治疗方面，术后研究显示膝关节前交叉韧带损伤患者功能恢复与P27电位缺失或恢复有密切关系[3-4]。半月板损伤后切除治疗远期效果不佳，80%患者会出现骨性关节炎[5-6]。目前，高频超声、MRI诊断，关节镜手术治疗是治膝关节前交叉韧带与半月板损伤较公认的诊断与治疗方法，已广泛应用于该病的诊疗。然而，术后康复训练对患者的疾病恢复有着更重要意义，但目前有关膝关节前交叉韧带并半月板损伤术后康复训练的研究相关较少，故探寻有效、安全的康复训练方法对患者尤为重要。本研究观察常规康复训练、常规训练联合本体感觉强化康复训练对关节镜术后膝关节前交叉韧带并半月板损伤患者预后的影响，旨在确定膝关节前交叉韧带并半月板损伤的最有效康复训练方法，为临床应用提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本课题采用前瞻性随机研究方法，选取2015年4月—2017年9月间北京市第一康复医院收治的运动所致膝关节前交叉韧带并半月板损伤患者178例，患者均采用高频超声、MRI诊断，关节镜手术治疗（不含前交叉韧带重建术和半月板缝合术），术后八周，部分患者可下地自如活动，膝关节无肿胀，疼痛。根据术后康复训练方法的不同，应用随机数字表法随机分为两组，每组89例。两组一般资料比较无显著差异，见表1。研究组采用常规康复联合本体感觉强化康复训练，对照组采用常规康复训练[7-8]。

表1 患者一般情况比较（n/n,）

表1 患者一般情况比较（n/n,）

注：两组比较无显著差异（P＞0.05）

膝关节前交叉韧带损伤Ⅰ级 Ⅱ级 III级研究组 89 54/35 39.4±15.7 62.0±10.4 47 26 16对照组 89 53/36 40.2±16.3 63.0±10.1 48 24 17 P 0.507 0.221 0.482 0.098组别 n 性别（男/女） 平均年龄（岁） 平均病程（d）

1.2 纳入/排除标准

1.2.1 纳入标准 （1）均符合临床运动导致膝关节前交叉韧带损伤并半月板损伤的诊断标准；（2）年龄大于18岁，小于60岁（3）经伦理委员会批准，均告知患者及其家属本研究目的、方法及意义，自愿参加本研究并已签署知情同意书。

1.2.2 排除标准 （1）不稳定的Ⅲ级及全部Ⅳ级前交叉韧带损伤则必须行前交叉韧带重建手术患者；（2）半月板损伤需行半月板缝合术患者；（3）合并后交叉韧带损伤的患者；（4）中途退出计划者；（5）有严重的精神意识障碍者。

1.3 康复训练方法 每种康复锻炼都在经过康复医学知识培训的专业人员监督下进行。对照组进行常规康复训练，包括：（1）患者进行适度的关节活动度训练；（2）根据患者恢复情况，进行不同程度股四头肌肌力训练，具体方法：伸直双腿，然后用力把膝关节伸直，籍此锻炼股四头肌，到顶点时保持几秒钟放松10～30 s后继续重复，4组动作/d。研究组除常规康复训练外，同时完成本体感觉训练，包括：（1）直抬腿、侧抬腿和后抬腿训练。直抬腿练习：完全伸直腿抬高至足跟离床15 cm处，保持至力竭。10次/组，2～3组/d。侧抬腿练：侧卧位，患侧大腿外展的角度45°，保持至力竭。10次/组，2～4组/d，组间休息30 s。后抬腿练习：俯卧位，患腿伸直向后抬起至足尖离床面5 cm为1次，20次/组，2～3组/d，组间休息30 s。（2）调整膝关节功能支具保护下活动，支具保护下进行靠墙静蹲练习。练习方法：背靠墙，双足分开，与肩同宽，逐渐向前伸，和身体重心之间形成距离约40～50 cm。此时身体已经呈现出下蹲的姿势，使小腿长轴与地面垂直。大腿和小腿之间的夹角不要小于90°。按动作要领进行静蹲，至膝关节周围酸疼发胀为止，休息30 s，然后进行再次静蹲。如此重复进行30 min。靠墙静蹲练习次数为1～3次/d。

1.4 评价指标 观察比较两组患者半月板损伤及处理的结果、膝关节功能恢复情况、安全性。（1）半月板损伤及处理的结果采用交锁试验、回旋挤压试验评价；前交叉韧带损伤采用抽屉试验、Lachman实验等检查评价；（2）膝关节功能恢复以Lysholm评分、IKDC评分为评价指标，分值高低与膝关节恢复程度成正比。

1.5 统计学方法 采用SPSS 16.0对数据库中录入的数据进行统计分析。计量资料采用均数±标准差（）表示，两组间计量资料采取t检验，多组间计量资料采取方差分析，计数资料比较采用χ2检验法，多组间比较采取重复测量的方差分析。P＜0.05 认为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗结果比较 抽屉试验、Lachman试验、回旋挤压试验、交锁试验四种试验都是阴性时所需要的时间为愈合时间。全部患者治疗后随访6～12月，研究组愈合时间为（2.16±1.05）月，对照组为（3.87±1.24）月，研究组短于对照组（P＜0.05）。

2.2 两组患者IKDC评分情况比较 两组治疗前IKDC评分无统计学差异（P＞0.05）；重复测量方差分析结果显示，治疗后两组IKDC评分总体差异有统计学意义（F=20.90，P＜0.05），两组IKDC评分呈随时间变化趋势（F=158.26，P＜0.05），且IKDC评分存在时间和组别的交互作用（F=12.42，P＜0.05），即两组患者的IKDC评分在不同时间点均有组间差异，治疗后6个月及12个月研究组IKDC评分均高于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者IKDC评分情况情况比较（）

表2 两组患者IKDC评分情况情况比较（）

注：治疗后6个月及12个月研究组IKDC评分有显著性差异（P＜0.05）

IKDC评分治疗前 治疗后6个月 治疗后12个月研究组 89 40.38±8.12 65.19±7.54 84.15±6.78对照组 89 41.04±8.33 54.06±7.82 70.21±6.90 P 0.095 0.000 0.000组别 n

2.3 两组患者Lysholm评分情况比较 经t检验可知，两组治疗前Lysholm评分无统计学差异（P＞0.05）；重复测量方差分析结果显示，研究组与对照组的IKDC评分总体差异有统计学意义（F=12.4，P＜0.05），两组患者的Lysholm评分呈随时间变化趋势（F=125.69，P＜0.05），且Lysholm评分存在时间和组别的交互作用（F=9.42，P＜0.05），即两组患者的Lysholm评分在不同时间点均有组间差异，治疗后6个月及12个月后研究组患者的Lysholm评分均高于对照组（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者Lysholm评分情况比较（）

表3 两组患者Lysholm评分情况比较（）

注：治疗后6个月及12个月后研究组患者的Lysholm评分有显著性差异（P＜0.05）

Lysholm评分治疗前 治疗后6个月 治疗后12个月研究组 89 45.12±5.98 72.38±6.26 89.41±7.50对照组 89 45.67±6.44 65.49±7.03 76.35±6.82 P 0.108 0.000 0.000组别 n

2.4 两组安全性情况比较 两组治疗后均无韧带断裂、关节粘连、滑膜炎等并发症。

3 讨论

运动所致膝关节前交叉韧带并半月板损伤在临床较为常见，可破坏膝关节的稳定性，严重影响患者的行走能力，疼痛度强烈[9-10]。但该病治疗难度大，即使修复膝关节前交叉韧带，仍有可能造成膝关节功能降低。有研究指出[4]，该病愈后恢复差与本体感觉密切相关。因膝关节前交叉韧带具有一定的神经传导功能，该部位损伤发生后，将明显降低机体的本体感觉，最终导致膝关节功能障碍。因该病常伴有半月板损伤，进一步增加了治疗的难度。临床常采用关节镜手术治疗，疗效确切。但术后关节功能恢复效果一般。因此，探寻有效辅助治疗、促进膝关节功能恢复的治疗方案具有重要意义。有研究指出 ，采用适当的康复训练可有效促进该病的恢复。故本研究采用不同训练方法对患者进行训练，以明确有效治疗该病的症状[11-12]。

《灵枢·经筋》曰: “膝为筋之府”，膝为诸筋所汇集之处，紧密连接于膝关节周围，这里说的筋在现代解剖学中指的是韧带、肌肉、关节囊、滑囊、软骨和肌腱等软组织，前交叉韧带及半月板就是中医所说“筋”的范畴。筋具有维持关节的稳定性，和保持关节功能的作用，如《类经》曰：“筋力刚劲 ，故能约束骨骼，动作强健”，《素问·痿论篇》曰：“宗筋主束骨而利机关也”。等古代文献中所记载。保持筋原本的作用的正常运行，需要充分的气血濡养，而适当的康复训练可以起到疏通经络 ，凋和气血的作用，前交叉韧带并半月板损伤术后的患者，膝关节周围结构遭到破坏，导致筋失去气血的濡养，筋的经脉闭阻，致使筋脉拘挛，关节僵硬。通过本研究采用不同训练方法对患者进行训练，可有有效改善筋脉的气血，缓解拘挛，提高肌肉肌力及关节各结构成分的血液循环、近而可提高缓解僵硬的效果 ，达到术后早日康复的目的。

本研究的研究数据显示，关节镜手术治疗膝关节前交叉韧带并半月板损伤的效果较佳，治疗后随访0.5～1年，均无韧带断裂、关节粘连、滑膜炎等并发症，安全性良好，具有应用可行性。常规联合本体感觉训练的愈合时间为（2.16±1.05）月，常规康复训练的愈合时间为（3.87±1.24）月。说明常规联合本体感觉训练能够有效促进患者恢复，缩短愈合时间。

IKDC评分主要用于评估韧带损伤的疗效，具有全面性，灵敏度高等优势，能够有效反应患者的膝关节恢复情况。研究组治疗后6个月、12月IKDC评分较治疗前有明显的提高，由治疗前的（40.38±8.12）分，提高至（65.19±7.54）分、（84.15±6.78）分；说明常规联合本体感觉训练能够明显地改善患者的预后情况，促进膝关节功能的恢复。

Lysholm评分主要用于评估半月板损伤的疗效，具有简单，评估速度快等优点，能够有效反应患者的膝关节功能障碍情况。研究组治疗前、治疗后6个月、12个月Lysholm评分分别为（45.12±5.98）分、（72.38±6.26）分、（89.41±7.50）分；优于常规训练，能够明显减轻患者关节功能障碍。但本研究尚有不足之处，即本体感觉康复训练应用有一定的局限性，更适用于膝关节保留一定数量的本体感觉感受器的患者[13-14]。

综上所述，运动所致膝关节前交叉韧带并半月板损伤患者术后采用常规康复训练结合强化本体感觉训练效果较佳，能有效减轻膝关节功能障碍，可为临床治疗提供有力支持，适合临床推广[15-16]。