老年人腰椎位置觉重测信度研究

龚迪，王惠芳，刘晓晨，胡浩宇，郑依莉，王雪强

1.上海体育学院，上海市200438；2.上海市养志康复医院（上海阳光康复中心），上海市201619

本体觉是指来自关节和肌肉等的深部感觉信息，包括运动觉、位置觉、震动觉等。本体觉信息通过分布于关节、肌肉肌腱中的本体觉感受器，经由周围神经通路，从脊髓传入到脑；然后这些信息被整合处理，通过反馈使人体能够准确执行运动控制、保持姿势稳定[1-3]。本体觉的敏感性在运动中起重要作用。年龄增加会导致本体觉敏感性下降，进而造成老年人运动协调和姿势控制能力减退[4-5]，导致动作僵硬，平衡反应策略受到影响，受到意外干扰时跌倒风险增加[6]。病理改变如腰痛同样会导致本体觉敏感性下降，中枢神经系统对躯干位置信息处理受到干扰，造成运动策略改变，姿势反应延迟[7-8]。老年人是腰痛高发人群，罹患腰痛的老年人跌倒风险会进一步增加[9]。

位置觉重现法是常用的本体觉测试方法，通过实际角度值和目标角度之间的误差反映本体觉敏感性[10]。等速训练与评估系统是常用的本体觉评估设备，临床常用来测试四肢和腰椎位置觉[11-12]。本研究研究CON-TREX等速训练和评估系统评估老年人腰椎被动位置觉的重测信度。

1 对象与方法

1.1 研究对象

2017年9月至11月，在上海体育学院附近社区招募老年志愿者。根据世界卫生组织的定义，年龄≥60岁[13]。现场体检确认腰椎活动度能够满足测试要求。

排除标准：①认知障碍；②周围神经病变；③脊柱骨折和肿瘤；④强直性脊柱炎；⑤背部手术史；⑥中枢神经病变；⑦前庭功能失调；⑧近1个月内有腰痛发生。

经问卷调查和临床体检筛选，最后纳入60～80岁健康老年人58例，其中男性22例，女性36例。一般资料见表1。

所有研究对象均签署知情同意书。本研究经上海体育学院伦理委员会批准。

表1 受试者基本信息

1.2 方法

采用等速CON-TREX多关节等速评估和训练系统。测试前向受试者介绍测试内容、注意事项和流程，并现场演示。每次测试开始前先对设备进行校准，确定0°位保持统一。嘱受试者自然站立于足踏板上，头部中立位，用平行板将大腿和躯干固定，活动轴与L5-S1椎间隙平齐。测试中带眼罩和耳塞，尽可能减少视觉和听觉干扰。

测试由同一名操作熟练的康复治疗师完成。操作者控制手动开关将受试者的躯干被动带至目标位置，保持10 s，受试者感受并记忆当前位置；回归0°位，转让受试者控制活动柄，嘱其自主寻找目标角度，当受试者主观认为达到目标角度时，按下停止键。记录电脑屏幕上显示的角度，计算实际角度与目标角度间误差的绝对值。每个目标角度连续测3次，取平均值。目标角度选择腰前屈15°、30°、60°和背屈15°。目标角度随机选择，不同目标角度测试间隔1 min。

1周后重复测试。

1.3 统计学分析

采用Excel 2010和SPSS 20.0保存和分析数据。计量资料以(xˉ±s)表示。用组内相关系数(intraclass coralation coefficient,ICC)评估相对信度指标：≤0.20为很差，＞0.20～0.40为差，＞0.40～0.60为一般，＞ 0.60～0.80为好，＞0.80为非常好[14]。计算标准误差(standard error of mean,SEM)和SEM%评估绝对信度：

SD为标准差；mean为两次测试的均值。

2 结果

不同角度下，两次测试间ICC=0.699～0.833，SEM=1.18～3.26，SEM%=26.84%～37.13%。见表2。其 中 男 性 ICC=0.462～0.818， SEM=1.6～3.68，SEM%=36.37%～48.78%。见表3。女性ICC=0.782～0.891，SEM=1.48～2.71，SEM%=28.48%～33.34%。见表4。

表2 老年人两次测试结果信度分析(n=58)

表3 老年男性两次测试结果信度分析(n=22)

表4 老年女性两次测试结果信度分析(n=36)

3 讨论

我国已进入老龄化社会，老年人健康状况受到广泛关注。年龄增加会导致本体觉处理能力下降，增加损伤风险[15]。本研究中评估CON-TREX等速评估和训练系统评定老年人腰椎被动位置觉的绝对和相对信度，结果表明，此方法相对信度指标好或非常好，在老年女性中的重测信度优于老年男性。但变异误差范围较大，临床应用需要考虑误差带来的影响。

临床评估脊柱本体觉的方法有多种，包括主动位置觉重现法、被动位置觉重现法、运动感知阈值法等。主动位置觉的敏感性优于被动位置觉，因为主动运动能更多激活肌梭内的本体感受器γ-运动神经元，增强肌梭敏感性；而感知阈值法因为更少依赖记忆功能，干扰减少，可提高测试的精确性[16-17]。Silfies等[17]的研究显示，同一组人群，主动位置觉信度(ICC=0.61)优于被动位置觉(ICC=0.58)，但均低于运动感知阈值法(ICC=0.89)。

其他因素也会影响测量信度。目标人群本体觉敏感性不同，会增加测试结果的变异性。Koumantakis等[18]发现，健康人主动位置觉重现信度ICC=0.76～0.80，而腰痛人群ICC=0.31～0.64。陈炳霖等[19]发现，采用同样的测试方法，20～30岁青年男性信度很好(ICC=0.768)，前屈60°目标角度中，误差角度(2.86±1.04)°，小于老年人的(7.14±6.49)°。本研究显示，老年女性测试结果变化范围更小，相对更加稳定，老年男性前后测量变异较大。被动位置觉测试一定程度依赖短期记忆，老年人记忆功能下降，可能会增加变异误差[20]。不排除不同性别记忆功能的差异[21-22]。有待进一步研究。

目标角度也可能会影响结果误差。Noh等[23]发现，目标角度增加，误差角度增加，前屈30°的误差大于前屈15°。本研究显示，前屈15°、30°和60°三个目标角度的误差无显著性差异，但大体而言，越接近中立位，信度越好，可供临床参考。

ICC反应两组人群的一致性和相关性，但不能反应测试误差。样本的异质性越高，ICC越有可能被高估[14]。老年人因关节、肌肉等的病理和生理性改变，以及神经系统改变，造成本体觉敏感性下降，误差变化范围较大，还需要观察绝对信度指标。

SEM是反映绝对信度的指标之一，用于估计误差结果多大程度上由外部因素所致。测量方法精确度低或/和人群异质性大时，SEM可能增大。一般认为，超过10%SEM的变化可能是因为干预、康复或损伤带来的结果变化[24]。本研究中，各目标角度SEM%=26.84%～48.78%，说明误差范围较大。对老年而言，年龄会影响本体觉敏感性。此外，其他因素也会影响其准确判断，如系统的固定衬垫和固定杆的压迫，可能影响肌梭中本体感受器输入，进而加大误差[25-26]。临床要考虑这些因素，在测试前让受试者充分体会腰部位置觉，减少其他感觉干扰。

本研究存在一些不足。首先研究对象为健康老年人，未包括功能受限人群，而后者才是康复评定的主要人群。另外，由于设备限制，我们仅测试矢状面的运动，未测试冠状面和水平面运动，不能全面反映腰椎功能状况。最后，我们仅评估腰椎被动位置觉重现，而其他方法，如主动位置觉重现法和运动感知阈值法仍需要进一步研究。

总之，本研究结果显示，老年人腰椎被动位置觉重现法的相对信度较好，重复测试的稳定性和一致性较好，老年女性的重测信度优于男性，但存在较大的误差，可能难以探测细小差异。临床需进一步研究评估老年腰椎本体觉的临床适用方法。