扁桃体部分切除术在扁桃体良性肿瘤中的应用

孙贺 朱旭

作者单位：114000 辽宁省鞍山市中心医院耳鼻喉科

腭扁桃体（以下称之为扁桃体）良性肿瘤临床上较常见。淋巴组织结构为主体的扁桃体结构特点是粘膜一侧表面由复层扁平上皮覆盖，上皮向固有层内陷形成10～30个分支的隐窝，隐窝周围的固有层内有大量弥散的淋巴组织及淋巴小结、内含丰富的T细胞、B细胞、浆细胞和少量巨噬细胞与朗格汉斯细胞，结构中交织密集网状血管神经，位于呼吸道和消化道起始处很容易受到外环境刺激，对免疫反应比较敏感，因此比较容易发生局部炎症及肿瘤组织变化。扁桃体常见良性肿瘤主要包括扁桃体乳头状瘤、扁桃体纤维瘤、扁桃体脂肪瘤、扁桃体平滑肌瘤、扁桃体血管瘤、腺瘤、囊肿等，不同肿瘤的临床表现也不同，主要为咽部异物感、不规律及程度不一的咽痛、咽部阻塞感及刺激性干燥及通过咽部神经反射干扰产生胸闷气短甚至心脏不适感。药物不能根治良性肿物，因此手术切除具有临床治疗意义。以往对发生病变的扁桃体基本采用全切的方式，大部分健康扁桃体结构随肿瘤被永久性切除，根据保留扁桃体结构功能及减少扁桃体全切后带来的咽部异常感觉及异常心理感觉理念，我们采用切除部分扁桃体方式只将扁桃体良性肿瘤及周围少部分扁桃体组织切除，使剩余扁桃体组织继续健康存留，经观察这种手术方式具有比较明显的临床疗效，现报道如下。

1 材料与方法

1.1 —般资料选取2012年1月～2017年12月于本科室进行手术切除的扁桃体良性肿瘤患者52例，均为单侧发病，其中男39例，女13例，平均年龄49岁，排除慢性扁桃体炎患者，术前常规检查均无手术禁忌证。扁桃体肿物均经术中冰冻或术后病理诊断为扁桃体良性肿瘤，其中乳头状瘤39例，潴留囊肿10例，息肉3例。肿物位于扁桃体上极、中段者26例作为观察组；肿物位于下极者26例作为对照组。

1.2 方法患者采用静脉全麻，经口插管，采用Davis开口器撑开口腔，手术均采用传统剥离法切除扁桃体，根据患者的肿物根蒂位置确定切除范围，手术过程中采用结扎及电凝方法充分止血，以防止术后继发性出血。

观察组暴露扁桃体后，检查肿物根蒂部位置确定切除范围，切开腭舌弓及腭咽弓至肿物根蒂部下方3mm，暴露扁桃体上极，剥离扁桃体被膜至根蒂部下方后，用长直角钳横断扁桃体，用剪刀或刀沿着直角钳表面切除肿物及部分扁桃体，剩余扁桃体采用4号线缝扎止血，术腔电凝彻底止血。

对照组暴露扁桃体后，切开腭舌弓及腭咽弓至三角襞上端，剥离扁桃体被膜到扁桃体下极，切除肿物及整个扁桃体，术腔电凝彻底止血。

1.3 观察内容手术时间是指从切开扁桃体黏膜开始至切除扁桃体并彻底止血；术中出血量是指手术完成后对吸引器吸出的血量和止血纱球进行称重估算；疼痛评分是指对患者术后24h采用VAS数字疼痛分级法评分；白膜脱落时间是指扁桃体窝白膜与术后复诊观察脱落时间[1]。

1.4 统计学方法应用SPSS 18.0软件对数据进行统计分析。计量资料以±s表示，组间比较应用t检验。以P ＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组均顺利完成手术，术中及术后均无较大出血，术后均有疼痛，但能耐受，未使用止痛药物，常规应用抗生素，术后均无全身不良反应，1周后出院，术后观察组于出院前拆线。观察组手术时间、术中出血量略优于对照组，但差异无统计学意义（P＞0.05）；在疼痛评分上观察组疼痛程度较对照组明显低，差异有统计学意义（P＜0.05）；在恢复时间上观察组较对照组恢复快，但是差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组手术时间、术中出血、疼痛评分和白膜脱落时间比较

3 讨论

以往对扁桃体肿瘤的报道多集中于扁桃体恶性肿瘤，对良性肿瘤的治疗报道很少。良性肿瘤的发生多与局部刺激、慢性炎症及病毒感染有关[2]，常为单侧发病，以扁桃体上极、中段常见，下极较少，查体可见扁桃体表面有桑葚状、荔枝状、光滑囊性球状等新生物，但最后确诊仍靠病理诊断[3]。从本组资料可知扁桃体发生肿瘤以乳头状瘤最常见，囊肿次之，息肉最后。扁桃体剥离术为传统手术，临床上应用广泛，手术时间及术中出血量的统计因受术者技术水平及扁桃体血管变异等因素影响，观察组虽然略优于对照组，但差异无统计学意义（P＞0.05）。扁桃体切除最常见的并发症就是创面出血，有研究统计扁桃体切除术后出血率约为0.98%～5.50%[4]，这与扁桃体丰富血管分枝有关，主要来自颈外动脉分支：腭降动脉、腭升动脉、面动脉扁桃体支、咽升动脉扁桃体支、舌背动脉扁桃体支。相对扁桃体上极结构组织松软、伸张弹性好的特点，扁桃体下极及蒂部组织致密、坚硬及弹性差，血管回弹自闭受限，更易发生创面出血，我们选择切除扁桃体上、中部病变结构避免了下极及蒂部相对粗大的血管被破坏，降低了术后出血的可能，同时采用缝扎残余扁桃体，进一步消除血管损伤创面，有效增强了止血效果；其次扁桃体上极及中段因组织松软，易牵拉移动暴露，方便使用双极电凝做创面处理，防止术后出血，我们统计的病例术后均未发生活动性出血。扁桃体全部切除的患者将丧失扁桃体全面功能，观察组采用有效的控制手术范围，对扁桃体进行精准有效的部分切除，既可以达到切除肿物和防止复发的目的，又可以保留扁桃体的部分免疫功能。扁桃体手术后的患者基本都会出现疼痛症状，这需要较长时间才能恢复。扁桃体切除后的疼痛，一般是由于手术损伤以及暴露了环绕扁桃体床神经末梢、肌肉纤维所致，在患者术后疼痛自我感觉评分上局部切除较全切明显降低，分析原因：保留扁桃体下极创面小，局部水肿情况较全切组减轻，术后患者进食疼痛明显减轻，恢复期内扁桃体窝内瘢痕组织形成少、创面恢复快、伪膜完全脱落早、患者恢复正常进食时间较全切短。因有残余扁桃体的存在，扁桃体部分切除术会有效防止对侧扁桃体及舌根扁桃体代偿性增生。部分患者担心全切扁桃体会对免疫系统产生影响，而部分切除可避免全切给患者带来的心理顾虑。

综上所述，部分切除扁桃体手术创伤小、手术时间短、术中出血少、术后疼痛反应明显减轻，并且能够有效保留部分扁桃体功能，减轻患者心理负担，扁桃体部分切除术适用于肿物生长在上极、中段的良性扁桃体肿瘤患者，值得在临床上推广。