呼吸暂停法联合小潮气量复合PEEP通气对输尿管软镜手术患者炎症反应及抗氧化的影响

刘松华 方懿

作者单位：410004 湖南省长沙市中心医院麻醉科

输尿管软镜治疗泌尿系统结石具有创伤小、术后恢复快等优点，但术中对患者呼吸运动控制性要求高[1]，故术中麻醉过程中需要结合特殊方法对呼吸进行控制，其中常用的有小潮气量、间歇呼吸暂停通气等通气模式[2]，但这些通气方式对患者造成短时期的高碳酸血症，也可能发生轻度肺不张，从而导致患者机体产生炎症反应，抗氧化能力降低。

呼气末正压（PEEP）通气能有效扩张呼吸道末端肺泡，从而提高肺换气功能，已经广泛应用于呼吸相关疾病的治疗[3]。临床麻醉中一般主张PEEP控制在5～15cmH2O，改善机体通气/血流比，提高肺顺应性，增强机体氧合能力。为明确输尿管软镜治疗过程中采用间歇呼吸暂停联合小潮气量复合呼吸末正压通气对机体的影响，本研究选取采用间歇呼吸暂停联合小潮气量复合PEEP通气患者，对其机体应激、炎症反应及抗氧化能力等方面进行观察，现报道如下。

1 材料与方法

1.1 一般资料选择2016年4月～2018年6月在我院行肾结石输尿管软镜钬激光碎石术患者80例，随机分为两组，每组40例。观察组：男26例，女14例，年龄18～60岁，平均（39.8±2.5）岁，病程 1月～10年，平均（3.1±0.3）年；发病部位：左侧15例，右侧15例，双侧10例；术前ASA分级：Ⅱ级及以下30例，Ⅲ级10例；手术时间60～120min，平均（95.5±12.0）min。对照组：男25例，女15例，年龄18～60岁，平均（39.9±2.5）岁，病程 1月～10年，平均（3.2±0.4）年；发病部位：左侧15例，右侧16例，双侧9例；术前ASA分级：Ⅱ级及以下31例，Ⅲ级9例；手术时间60～120min，平均（94.8±13.2）min。两组性别、年龄、病程、发病部位、术前ASA分级、手术时间等比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 纳入标准与排除标准术前应激相关因子、炎性因子与抗氧化因子水平检测均正常。排除标准：合并严重心脑血管疾病、慢性阻塞性肺疾病及其他原因导致肺通气与换气功能障碍者；合并酸碱失衡电解质紊乱者；既往吸烟者；合并精神疾病、糖尿病、高血压者。

1.3 方法两组患者麻醉诱导均行静脉快速诱导，术中使用麻醉机行机械通气，右侧桡动脉穿刺置管动脉持续测压，并设定每次术中呼吸暂停间隔时间超过5min，每次呼吸暂停时间在180s以内。呼吸控制方面，观察组为呼吸暂停联合小潮气量（6ml/kg）通气复合PEEP（5cmH2O）组，对照组为小潮气量（6ml/kg）联合呼吸暂停通气组。比较术后两组炎性细胞因子及抗氧化因子水平变化情况。

1.4 评定标准炎性细胞因子检测通过酶联免疫吸附法（ELISA法）进行，肿瘤坏死因子-α（TNF-α）正常参考值为1～10ng/ml，白细胞介素-1（IL-1）正常参考值为130～250ng/ml，超敏C-反应蛋白（hs-CRP）正常参考值为低于10mg/L；抗氧化因子测定使用美国BioRad 450型全自动生化检测仪，丙二醛（MDA） WST 法正常参考值为 3.52～4.78nmol/ml，超氧化物歧化酶（SOD） TBA法正常参考值为242～620U/L。

1.5 统计学分析应用SPSS 17.0软件进行统计学分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，两组间均数比较采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术后两组炎性细胞因子水平比较术后观察组炎性细胞因子hs-CRP、IL-1及TNF-α水平均显著低于对照组（P＜0.05），见表1。

表1 术后两组炎性细胞因子水平比较（±s）

表1 术后两组炎性细胞因子水平比较（±s）

组别 hs-CRP（mg/L） IL-1（ng/ml） TNF-α（ng/ml）观察组 7.1±0.2 38.0±3.2 6.0±0.5对照组 10.1±0.6 98.2±5.6 9.4±0.6 t 30.000 59.031 27.532 P 0.000 0.000 0.000

2.2 术后两组抗氧化因子水平比较观察组术后抗氧化因子MDA水平低于对照组（P＜0.05），SOD水平高于对照组（P＜0.05），见表2。

表2 术后两组抗氧化因子水平比较（±s）

表2 术后两组抗氧化因子水平比较（±s）

组别 MDA（nmol/ml） SOD（U/L）观察组 3.4±0.2 308.5±26.0对照组 7.5±1.0 175.0±11.6 t 25.427 29.656 P 0.000 0.000

3 讨论

输尿管软镜钬激光碎石术要求术中尽可能消除呼吸运动对手术操作的影响[4]，降低手术副损伤以及软镜镜头损伤，故麻醉通气模式对输尿管软镜钬激光碎石术顺利进行具有至关重要的影响。临床上通常采用间歇呼吸暂停联合小潮气量方法进行通气，减低呼吸对手术的影响，但是此通气方法通常造成术中患者短时期的反复高碳酸血症，可能发生轻度肺不张，从而导致患者机体产生应激反应、炎性反应。

炎症反应方面，本研究对术后两组炎性细胞因子比较发现，术后对照组炎性细胞因子hs-CRP、IL-1及TNF-α水平均高于观察组（P＞0.05）。提示非复合PEEP（5cmH2O）通气组患者机体炎性细胞因子水平高于复合PEEP组。可能是因为反复呼吸暂停导致患者反复短时期的高碳酸血症，以及术中采用的是短时间肺暂停通气与小潮气量，一些肺泡可能出现塌陷，尽管高碳酸血症在容许性高碳酸血症范围内，暂停呼吸的时间较短，但是患者机体对此仍产生一定的应激炎性反应，导致术后机体炎性细胞因子水平升高，其原因可能是少部分肺泡反复塌陷复张，导致肺泡损伤后毛细血管血流分布不均匀，对通气/血流比例平衡起到负面影响，造成局部肺组织缺血缺氧，肺部毛细血管通透性增高，进而导致炎性细胞因子水平升高[5]，因此，观察组手术患者机体的炎性反应比对照组轻。

抗氧化能力方面，术后两组抗氧化因子水平比较发现，观察组术后抗氧化因子MDA水平低于对照组（P＜0.05），SOD 水平高于对照组（P＜0.05）。说明复合PEEP（5cmH2O）通气能更好地提高机体抗氧化能力，减轻过氧化损伤。其原因可能为复合PEEP（5cmH2O）通气时，有效降低了呼吸暂停出现肺内分流，从而更好地改善患者氧合功能，促使因呼吸暂停导致萎陷肺泡重新开放，并预防其再次萎陷，故观察组患者机体抗氧化能力较对照组强。

综上所述，对于输尿管软镜治疗者，实施呼吸暂停联合小潮气量（6ml/kg）通气复合PEEP（5cmH2O）控制呼吸，其对机体应激反应、炎性反应影响小，能有效提高机体抗氧化能力，且呼吸相关并发症少，安全性高，具有一定的临床应用价值。