改良式拔除气囊导尿管方法对尿道损伤影响的临床分析

太荣芬，张绍芬

（云南省第一人民医院 泌尿外科，云南 昆明 650032）

留置导尿术是临床上常用的护理技术操作，留置气囊导尿管是泌尿外科最常用诊疗护理操作技术，95%的泌尿外科手术患者均需留置气囊导尿管[1]。气囊导尿管操作简单、方便，易于固定，有引流尿液、保持尿流通畅、防止术后尿液反流，利于尿路伤口修复及尿路狭窄的作用。留置导尿管患者导致尿道损伤、相关性尿路感染、膀胱不适等发生率可高达55%[2]，冯涛报道其发生率有92.2%[3]。引起患者术后不适的主要原因有导尿管对尿道刺激[4]。常规仅着重强调术后留置尿管过程中的护理，而忽略对拔尿管的重视，拔尿管后出现膀胱刺激症状、血尿、排尿困难、尿潴留等并发症不断出现，而因尿潴留或严重血尿需再次行导尿术者并不少见[5]。目前，关于降低留置导尿患者不适的护理近年文献主要报道了导尿时机对患者舒适度的影响，选择不同型号及材质的尿管对舒适度的影响、改良式导尿固定及会阴护理方法降低患者不适、不同拔管方式及患者心理因素对舒适度的影响等[6]。然而改良尿管拔除方法在临床中尚无统一做法和规定[7]。本文对我院泌尿外科留置尿管2d 及以上的男性患者采用改良式拔除气囊导尿管方法拔管较传统方法对尿道损伤影响进行分析，现报告如下。

资料与方法一、临床资料 本组患者180例，均为男性，年龄3～93 岁，平均年龄48 岁；留置时间2～21d，平均7d；凝血功能正常；术后留置巴德20～22F 三腔Foley 导尿管58 例，留置巴德8～18F 双腔Foley 导尿管102 例；导尿管气囊注入无菌生理盐水10～30mL。其中肾及输尿管手术52 例，前列腺增生手术治疗47 例，膀胱手术30 例，尿道手术28 例，肾上腺手术12 例，前列腺增生出血保守治疗7 例，其它4 例。所有病例拔管时、拔管前均无尿频、尿急、尿痛及肉眼血尿。均无镇痛泵镇痛及使用镇痛药物，排除确诊泌尿系肿瘤血尿及神经源性膀胱的患者，使用随机数字表法将患者分为实验组92 例和对照组88例，2 组患者在年龄、留置尿管时间比较，用药，差异无显著意义（P＞0.05）。

二、气囊尿管拔除方法 2 组均在医生开具医嘱病情允许下对患者进行拔管前的膀胱充盈训练，即嘱患者多饮水，夹闭尿管，1～2h 后患者膀胱充盈时放出尿液，如此反复3～5 次，实验组采用改良式方法拔除尿管：护士在最后1 次夹闭尿管后当患者膀胱充盈尿意明显时，将气囊内的无菌生理盐水全部抽除，再用1mL 注射器抽无菌生理盐水往气囊内注入0.7～1.0mL，尿道口用无菌生理盐水清洁后喷雾长效抗菌材料（JUC），再将开塞露3mL＋利多卡因2mL 从尿道外口挤入后捏闭尿道外口上提尿道并轻轻按摩，3min 后协助患者自行排尿，部分尿管在自然排尿过程中可顺势自行排出，如果尿管未顺势排除，将阴茎上提与腹壁成60°，轻轻缓慢拔出，协助患者自行排尿。对照组采用传统的拔除方法，用注射器抽出尿管气囊内的无菌生理盐水后轻轻拔除导尿管，协助患者排尿。

三、评价指标 实验组和对照组拔除导尿管后首次排尿情况

1．排尿成功 指患者拔除导尿管后膀胱内储存的尿液达到300～500mL 时引起反射性的排尿，使尿液经尿道自行排出体外；诱导排尿成功：拔除导尿管后有排尿要求时需按摩下腹部，热敷下腹部，冲洗外阴，听流水声以后才能排出为诱导排尿成功；尿潴留：尿液大量贮留在膀胱内不能自主排出[8]。

2．尿道损伤情况 观察患者拔除尿管后排尿有无发生膀胱刺激征、肉眼血尿、尿潴留情况。

3．患者主观舒适感 尿管排出或拔出时根据患者主诉，拔出尿管后排尿时伴有疼痛评定为尿痛。参考Wong-Barker 面部表情量表进行评价，将患者尿道刺激程度分为六级，级别越低表示患者的舒适感越高。0 级：无痛，拔尿管时及排尿时无任何不适；1 级：轻微不适，排尿时尿道轻微刺激感；2 级：排尿时轻微疼痛；3 级：疼痛较明显，有尿急、尿道疼痛、下腹憋胀感；4 级：疼痛较严重，有尿急、尿道疼痛；5 级：剧烈疼痛，严重不适，有尿急、尿道疼痛、尿道口水肿[4]。

4．统计学方法 采用SPSS13.0 软件进行统计分析，2 组间比较采用χ2检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

结果一、2 组气囊导尿管拔除后尿道损伤发生情况比较，见表1。

二、2 组患者尿管排出或拔除时主观舒适感比较，χ2=12.83，P＜0.01，见表2。

讨论手术后留置气囊导尿管是泌尿外科最常用的护理诊疗技术，气囊导尿管操作简单、方便，易于固定。其目的是引流尿液、术中排空膀胱避免误伤，术后保持引流通畅，防止尿液反流，利于尿路伤口修复及尿路狭窄。男性尿道长16～22cm，拔除尿管时，患者由于尿道分布有丰富黏膜血管和正副交感神经，且心理处于紧张状态，致使交感神经兴奋，增强尿道肌肉张力，导致尿道内径缩小而狭窄，从而增加拔管阻力。手术留置气囊导尿管在尿液的作用下易老化，在抽净气囊内液体后空瘪的气囊表面形成皱褶，尤其长期留置时易形成尿壳垢或结晶，在常规拔出尿管时易产生不同程度机械损伤，出现疼痛、尿道水肿、出血、排尿困难。同时前列腺增生患者术后创面娇嫩，在拔除尿管时受到较重刺激、疼痛刺激使患者的大脑皮质高度兴奋，排尿反射高级中枢受到干扰，导致排尿异常，甚至还可能引起膀胱括约肌痉挛而尿潴留[9]。

表1 2 组气囊导尿管拔除后尿道损伤发生情况比较［n（%）］

表2 2 组患者尿管排出或拔除时主观舒适感比较［n（%）］

本研究中对照组患者首次排尿时膀胱刺激者症、血尿、尿潴留等尿道损伤的发生率均高于采用改良式拔除气囊导尿管方法的试验组，其中对照组与试验组不良反应发生率分别是46.59%和5.43%，且试验组拔管后血尿、尿路刺激征及尿潴留发生率均显著＜对照组（P＜0.05）。这表明：改良式拔除气囊导尿管方法能有效降低尿道损伤的发生，从而减轻了患者的痛苦，增加舒适感，促进患者康复。陀健琳等[10]从尿道口注入丁卡因胶浆拔除气囊导尿管的方法能显著降低患者尿路刺激征、肉眼血尿、尿潴留的发生，减轻患者的痛苦。目前，国内外护理工作者在患者留置尿管时、导尿管的选择、润滑剂及表面麻醉剂的应用、改良拔管方法等各个方面的应用研究均表明，其在一定程度上减轻了患者的疼痛或不适[6]。

本次研究中改良式拔管方法主要体现：1．在患者膀胱充盈有尿意时拔管；这不但对膀胱壁产生强烈刺激，使副交感神经兴奋，产生排尿反射，而且膀胱内压增高，括约肌松弛，刺激膀胱壁收缩，最终引起排尿反射，促进排尿，在拔管时或拔管后很短时间患者即排尿，有利于正常排尿反射的形成[11,12]。2．将气囊内的无菌生理盐水全部抽除后再用1mL 注射器抽无菌生理盐水往气囊内注入0.7～1.0mL；这使气囊呈小椭圆形状态，气囊外壁的皱褶基本消失，气囊壁平整拔管时与尿道黏膜摩擦减小，从而减少尿道的损伤和疼痛[13-15]。3．使用开塞露3mL＋利多卡因2mL；开塞露开塞露刺激膀胱壁收缩，促进排尿[16,17]。利多卡因作用于外周神经，稳定神经组织细胞膜，减少钠离子内流，使正常的极化与去极化交替受阻，神经冲动传递无法进行，从而起到局部麻醉止痛的作用，避免拔尿管后血尿、尿路刺激征及尿潴留等并发症的发生[18]。此外，其甲基纤维素是一种骨架材料，能增加溶液的粘度而起到润滑的作用，消除了气囊导尿管与尿道黏膜摩擦力，从而可以消除拔出尿管时造成的尿道损伤[19]。