心理健康及睡眠质量与ERSD 继维持性血液透析临床相关性分析

杨 芳，孙 昉，路 蓉，张黎敏，卢永新，周宏伟

（玉溪市人民医院，云南 玉溪 653100）

近年来，终末期肾脏病（End stage renal disease，ERSD） 一直困扰患者健康。随着肾功能下降，体内毒素蓄积增加引起尿毒症等各种肾脏疾病，对患者身心健康造成巨大损害。现阶段，治疗肾脏病主要方式是透析替代治疗：维持性血液透析（MHD）[1]。MHD能减轻患者忍受透析后病痛的折磨，但也会给不少患者带来一定的副作用。MHD 患者睡眠质量普遍降低、失眠易醒且易夜间惊醒、睡眠时间短、浅睡、醒后难以再次入睡及白天嗜睡等睡眠问题[2]。且此类患者遭受来自疾病本身躯体症状及透析治疗相关症状的双重折磨。有研究显示，MHD 患者的症状困扰降低患者的生活质量，并与患者发病率及死亡率密切相关[3]。同时，MHD 患者临床心理变化十分显著，患者难以忍受透析带来的并发症而情绪抑郁，导致发展为严重的抑郁症。有研究表明，MHD患者在经过透析治疗后情绪低迷、闷闷不乐、严重患者甚至有自杀的念头[4,5]。因此，如何通过有效可行的干预措施改善血液透析患者的心理负担、睡眠质量以及减轻透析带来的副作用是目前肾脏病学研究所面临的一个重要问题。

资料与方法

一、临床资料 选取2016年3月-2017年12月在云南省玉溪市人民医院肾内科进行MHD患者98例。选取标准如下：⑴成年患者，平均年龄（56.5±14.47） 岁，MHD治疗＞3月，治疗前3月内无其它透析方式及外科手术史。⑵存在睡眠障碍，匹兹堡睡眠质量指数量表（PSQI） 总分＞7分。⑶试验期间病情稳定。⑷取得同意，自愿参与，理解并配合研究。排除标准：⑴合并严重心血管、呼吸、肝脏及血液系统疾病。⑵有全身性疾病如感染、疼痛、手术等，以及外界环境干扰等因素引起的失眠。⑶存在沟通交流障碍、人格障碍、精神异常、智力或思维异常无法配合。根据量表得分将其分为正常对照组、轻度抑郁睡眠较好组及中重度抑郁睡眠较差组。

二、方法 采用横断面研究方法，通过问卷调查形式进行患者资料数据收集并进行统计分析。患者一般资料包括：性别、年龄、婚姻情况、工作情况、文化情况、透析次数、透析时间以及实验室检查资料等。临床心理健康调查方法：1、汉密尔顿抑郁量表（HAMD），通过评分标准量化抑郁程度。该量表由24个评分问题组成7个因子：焦虑；躯体化；体重；日夜变化；阻滞；睡眠障碍；绝望感。评判标准：正常＜7分；可能患有抑郁症7～17 分；确定有抑郁症17～24 分；严重抑郁症＞24 分。2、心理健康自评量表（Scl-90），该量表包括90个条目，共10个因子。躯体化、强迫症状、人际关系敏感、抑郁、焦虑、敌对、恐怖、偏执、精神病性及其它。每个因子得分显示不同严重程度，得分越高程度越大。3、睡眠质量：采用匹茨堡睡眠质量指数量表（PSQI），该量表由19 个自我评定问题和其他5个评条目构成组成7个因子：主观睡眠质量、入睡时间、睡眠时间、睡眠效率、睡眠障碍、催眠药物、日间功能障碍。每个因子按0～3分等级计分，累计各因子成分得分为匹兹堡睡眠质量指数量表总分，总分范围为0～21 分，得分越高，表示睡眠质量越差。

三、统计学方法 采用Graphpad 5.0统计软件进行分析，定量资料以Mean±SD来描述，定性资料使用%来描述，组间差异使用One-way ANOVA和t检验评定，以P＜0.05为有统计学差异。

结 果

一、患者一般临床资料

患者一般临床资料是分析患者基本情况的重要途径，经过统计分析3组患者一般临床资料，包括性别、年龄、婚姻状况、血液透析龄、透析时间、文化情况等无统计学意义（P＞0.05），见表1。

二、患者实验室检查资料

实验室检查是作为诊断标准依据之一，分析3组患者所有实验室检查项目比较总钙、磷、CRP、Fe 饱和度、总胆固醇、血红蛋白、尿素氮、血肌酐、白蛋白、β2微球蛋白、白细胞、红细胞、全段PTH、尿酸、总胆红素之间的关系。结果显示中重度抑郁睡眠较差组与对照组之间存在差异（P＜0.05，见表1，2），其余实验室指标检测组内之间无统计学差异（P＞0.05），见表2。

三、MHD患者抑郁发生率及程度

抑郁发生率及程度能够明确反映MHD患者心理健康，在所有的23项得分统计结果显示，产生抑郁情绪的发生率为91.83%，仅次于全身症状的发生率（93.87%）。早醒和自知力发生率与抑郁情绪的发生具有相同的发生率。据统计，产生抑郁情绪的频率为（4.04±1.12），在所有指标中发生频率最高。严重程度评分≥3分36例占发生例数的40%，早醒、睡眠不深严重程度分别占第一、第二位，见表3。

据统计SCL-90抑郁症状自评表评分结果显示：抑郁、人际关系敏感、焦虑、偏执、精神病性在正常组与抑郁组之间存在一定的相关性。轻度抑郁睡眠较好组与中重度抑郁相比正常对照组在抑郁症状上表现更加明显（P＜0.001）；中重度抑郁睡眠较差组在人际关系上显得更加敏感（P＜0.01）；轻度抑郁睡眠较好组与中重度抑郁相比正常对照组在焦虑症状上表现明显（P＜0.05，P＜0.001）；在偏执于精神病性症状上，轻度抑郁睡眠较好组与中重度抑郁相比正常对照组表现略明显（P＜0.05）；而在强迫症状、躯体化、敌对、恐怖及其它抑郁症状无统计学差异（P＞0.05），见表4。

四、MHD患者睡眠质量影响因素

据PSQI总积分分析规律，积分越高睡眠质量越差。轻度抑郁睡眠较好组与中重度抑郁相比正常对照组在睡眠质量、睡眠时间、睡眠障碍及日间功能障碍4个因子上存在统计学差异（P＜0.05）。入睡时间、睡眠效率、催眠药物3个因子对MHD患者睡眠质量影响不大，不具有统计学意义（P＞0.05）。PSQI 总积分对3组患者睡眠质量起着起负相关联系，睡眠质量的好坏与PSQI评价具有负调控性，见表5。

讨 论

一、MHD患者临床心理健康的影响

MHD替代治疗对终末期肾脏病患者心理健康造成不良影响。患者在MHD治疗期间心理变化复杂，易产生抑郁等情绪，是一种潜在的危险因素[6]。据研究结果显示，在98例入选MHD患者当中，有90 例患者产生了抑郁情绪，其发生率高达91.83%。这也揭示着MHD患者面临的临床心理问题是一个不容小觑的现象，应该引起相关方面的关注与重视。心理健康是十分重要的，如果心理不健康必然也会导致机体在身理上引起连锁反应。患者全身乏力，精神状态不佳等问题相继产生。其中，强迫症状、人际关系敏感、躯体化、焦虑、敌对、偏执、精神病性恐及怖也是MHD患者血液透析心理上的主要表现。国外研究显示，MHD患者在焦虑、躯体化、人际关系敏感都会对患者生活质量产生相应影响[7]。在本研究中，焦虑、躯体化、人际关系敏感都是MHD患者存在的严重问题，这也与国外报道相互证实。

表1 3组患者一般临床资料比较

表2 3组患者实验室检查资料比较（±s）

表2 3组患者实验室检查资料比较（±s）

注：与正常对照组比较，*P＜0.05。

组别 正常对照组例数 30钙（mmol/L） 2.17±0.42轻度抑郁睡眠较好组26 1.98±0.38中重度抑郁睡眠较差组42 2.3±0.21磷（mmol/L） 1.70±0.62 1.62±0.38 1.72±0.43 CRP（mg/L） 33.9±1.24 32.78±2.03 21.05±1.08*Fe饱和度（%） 21.5±3.25 24.4±1.02 23.15±0.87总固醇（mmol/L） 2.96±0.84 2.76±0.22 2.50±0.43血红蛋白（g/L） 107.01±21.42 105.04±20.38 104.20±19.21尿素氮（mmol/L） 21.70±0.62 23.62±0.33 23.72±0.53血肌酐（μmol/L） 921.05±211.24 832.78±192.03 921.65±178.08白蛋白（g/L） 41.5±5.25 44.4±4.02 43.15±5.87 β2微球蛋白（mg/L） 32.96±8.84 30.76±9.22 30.50±9.43白细胞（109/L） 6.67±2.21 6.24±1.98 5.98±1.87红细胞（1012/L） 3.73±1.45 3.68±1.62 3.72±0.98全段PTH（ng/L） 557.6±244.3 550.42±198.68 490.92±222.6尿酸（μmol/L） 396.4±13.87 380.3±44.8 391.2±23.6总胆红素（μmol/L） 27.5±16.20 25.43±12.55 26.31±14.24

二、MHD患者睡眠质量因素影响

MHD患者睡眠质量差也是一个十分严峻的问题。睡眠是人体基本生理活动，与生活质量呈正相关性，长期睡眠受到影响可使患者的生理节律紊乱，引发免疫力低下等综合征[8]。这些问题都可能增加患者的死亡率，影响患者的生活质量。据研究显示，MHD患者睡眠质量受到入睡时间、睡眠时间、睡眠效率、睡眠障碍、睡眠效率、日间功能障碍的影响。本研究中，睡眠时间、睡眠障碍以及日间功能障碍在睡眠质量上存在统计学差异。这也说明睡眠与夜晚深入睡眠、与白昼机体功能有着必要联系。入睡时间、睡眠效率、睡眠效率同样会影响MHD患者睡眠质量，但本研究中不具有统计学意义。

表3 汉密尔顿抑郁量表分析

表4 SCL症状自评表分析

综上，MHD患者不但忍受着心理上的压力，同时也受到睡眠问题的困扰。该研究有效的了解到终末期肾脏病患者在血液透析替代治疗后面临的问题，有助于临床医生对患者进行心理方面的疏导以及在睡眠问题上系统性的提供援助，使MHD 患者能够更加轻松面对心理压力和缓解心理压力，同时提高睡眠质量，减少血液透析带来的副作用。

表5 匹茨堡睡眠质量指数量表因素分析