中国软骨发育不全特征分析及产前诊断方法探讨

刘明嫦，马 敬

（1．云南省妇幼保健院，云南 昆明 650051；2．昆明医科大学第一附属医院 妇产科，云南 昆明 650032）

软骨发育不全（achondroplasia, ACH） 是一种病因较明确的单基因遗传性疾病，为常染色体显性遗传，我国ACH的发生率为0.18/万，围产期死亡率为0.01‰[1]。ACH的临床表现特殊，为不成比例性身材矮小、四肢短粗、躯干细长、头颅大、前额突、鼻梁塌陷，手指短小且呈“三叉戟”样、腰椎前凸、O形腿等，但智力一般都正常[2]。可通过患者的临床表现、体征、影像学检查和基因检测结果进行诊断。

近20年来，国内外对ACH的发病机制进行了大量研究。1994年Shiang等研究证实成纤维细胞生长因子受体3（fibroblast growth factor receptor 3，FGFR3） 基因1 138位核苷酸点突变是其主要致病基因[3]，之后国内外均有FGFR3基因突变导致ACH的报道，其中95%为G→A 突变[4,5]。随着人们对软骨发育不全遗传学发病机制认识的不断深入、产前诊断方法及分子生物学诊断技术的发展，很多ACH 患儿在出生前即可通过产前诊断技术被诊断出来，这将大大减少此类缺陷儿的出生。FGFR3基因突在产前进行明确诊断后终止妊娠是目前减少此病发生的唯一方法。之前关于软骨发育不全多以零星的病例报道为主，尚缺乏系统、全面，总结性的流行病学调查。华西医科大学中国出生缺陷监测中心梁娟等对1987～1992年全国500多所医院孕28周至产后7d的围产儿进行监测获得了很多有意义的数据[1]。但对于全国所有ACH患者包括胎儿、新生儿、儿童、成人的统计报道目前国内尚未见报道。

本文结合云南省妇幼保健院引产的一名软骨发育不全胎儿及中国知网中搜索到的1987～2018年1 001例ACH病例进行回顾性流行病学及病因学分析，以加强对我国软骨发育不全的特点的了解，探讨ACH的产前诊断方法。

对象与方法

一、云南省妇幼保健院病例 收集临床确诊的ACH 胎儿共1 例，为散发病例，无阳性家族史。此胎儿父母均为正常人，系第二胎，第一胎正常。此次妊娠前行输卵管碘油造影当月即妊娠，孕期未服用特殊药物，无发热。通过经腹羊水穿刺的方法采集至云南省妇幼保健院就诊孕妇的疑似ACH的胎儿羊水进行基因检测。基因检测步骤：1.提取标本中有核细胞基因组DNA。2.PCR 扩增后进行DNA 测序分析，检测FGFR3基因的c.G1138A/C、c.G1123T、p.R248C和p.N540K突变。

二、期刊论文病例 对1987年-2018年期间在国内期刊上正式发表的关于软骨发育不全的论文进行系统研究，检索我国软骨发育不全的病例报告，统计我国软骨发育不全病例数数，分析我国软骨发育不全的临床特征。并对一些与软骨发育不全有相似的骨骼发育异常表现的疾病（如软骨发育不良、致死性侏儒、点状软骨发育不全、软骨外胚层发育不全综合征、成骨发育不全、假性软骨发育不全、干骺软骨发育异常Schmid型等） 进行剔除处理，对搜索到的文献报道的ACH病例进行临床特征及基因检测结果的总结。

结果与讨论

云南省妇幼保健院引产这名ACH胎儿的临床表现典型，为四肢长骨短小、窄胸、右手缺指、羊水增多、还合并右耳小耳畸形。系统B超检查提示四肢长骨短小、窄胸、右手缺指、羊水增多、右耳小耳畸形。基因检测的结果：胎儿FGFR3基因1138 位核苷酸G＞A点突变。B超及基因检测结果均支持ACH的诊断。

通过文献统计出软骨发育不全病例1 001例，临床表现均典型，为不成比例性身材矮小、四肢短粗、躯干细长、头颅大、前额突、鼻梁塌陷，手指短小且呈“三叉戟”样、腰椎前凸、O形腿等，但智力一般都正常。ACH合并症有脑积水、先天性心脏病、肺发育不良、肾脏积水、耻骨缺如、胎儿水肿等。

对ACH病例研究发现，目前对其主要的检测方法有FGFR3基因检测、多普勒超声检查（B超）、X线摄片、尸检、病理组织检查。从图1中可以看出，在这几种检测方法中，我国目前采用的最主要方法是X线摄片和FGFR3基因检测，见图1。

为研究目前对ACH诊断的时期，对以上1 002例病例进行诊断时期统计，见表1，除去文献中未明确诊断时期的519个案例后，在儿童期诊断出的最多，有292例，占60.5%，

胎儿期诊断出95例，占19.7%，新生儿期诊断出13 例，占2.7%，青少年期诊断出18例，占3.7，成人期诊断出65例，占13.4%。其中对胎儿诊断的方法主要有B超诊断、FGFR3基因检测，见表2。由此可见目前产前诊断（即胎儿期） 在ACH疾病诊断上的运用还不是很普及，有待提高。在产前诊断中，目前主要依靠B超（85%） 进行筛查，再进行FGFR3基因检测确诊（27%）。出生后多通过X线确诊（43.10%）。B超下可见胎儿头大、股骨、胫骨和腓骨均短，三叉形态和“古钟”样胸腔，胎儿腹部膨隆，腹围增大，胎儿四肢短小，长骨短粗且伴有弯曲，骨端膨大；羊水量增多（报道ACH 合并羊水多者37例，占胎儿期诊断ACH的38.95%，报道羊水多者羊水指数可达86.6cm[6]，羊水量可达7 856mL[7]；） ACH胎儿常合并脑积水（18例1.8%） 及其他畸形如先天性心脏病、肺发育不良、肾脏积水、耻骨缺如、胎儿水肿等（21例2.10%）。

同时对这些病例检测的时期进行总结如表2所示。可见FGFR3基因检测可以运用于整个生命的全周期。其余方法都需要出现一定的临床表现后才能检出，有一定的局限性。因此笔者认为FGFR3基因检测是目前对ACH最佳的检测方法。

对以上1 002例ACH病例的基因检测情况进行研究，发现进行过FGFR3基因检测的病例比率并不高，仅占27.35%，见图2。这主要是两方面原因造成的，一方面是因为从1994年后才发现ACH与FGFR3 基因的关系，因此此前的ACH病例研究大多没有进行FGFR3基因检测，另一方面是因为随着科学检测技术的发展和国民生活水平的提高，FGFR3 基因检测的技术不断成熟，有能力做检测的孕产妇也越来越多。

对以上做过FGFR3基因检测的病例进行深入研究，发现其中表现为阳性的病例为274例，占96.48%。为阴性的仅有10例[8,9]，占3.52%，见图3。这主要是因为绝大部分检测病例都是具有相应临床表现后才去做的检测。

在274例FGFR3基因检测呈阳性的病例中由7号外显子cDNA的833位点突变A＞G造成的ACH发病的仅有1例。由10号外显子cDNA1138位点突变造成的ACH 发病的有273例，其中G＞A占绝大多数，共有264例，占96.3%，与Shiang等[3,10]研究结果为95%G→A突变接近，A＞T有5例，G＞C有3例，C＞A有1例，见表3。由此可见10号外显子cDNA1138位G＞A点突变是是导致ACH的最常见类型。

结论与展望

一、ACH目前尚无有效的治疗方法，因此产前诊断就显得尤为重要。

二、目前我国FGFR3基因检测这一诊断技术在ACH 疾病的产前诊断上运用还不是很普及，尚有待提高。FGFR3基因检测可为ACH患者、生育过ACH 的家庭或疑似ACH的胎儿提供遗传咨询和产前基因诊断。建议对ACH患者或曾生育过ACH患儿的夫妻孕期除常规产前筛查外应行ACH产前诊断。通过产前诊断可有效减少软骨发育不全的出生，降低出生缺陷率、儿童死亡率及致残率。

三、FGFR3基因检测是目前诊断ACH最准确的检测方法。同时B超能够较好的帮助诊断，但是由于软骨发育异常常于孕中后期方出现，故早孕期NTB 超正常者仍需行中孕系统超声检查，且后续仍需按产检规范进行B超检查以便及时发现胎儿软骨发育不全。对于普通孕妇可采用B超筛查与FGFR3 基因检测确诊的方法进行产前诊断。

四、10号外显子cDNA1138位G＞A点突变是是导致ACH的最常见类型。

图1 ACH病例检测方法统计图

表1 不同时期诊断的病例统计

表2 ACH 病例诊断方法使用时期表

表3 3FGFR3 基因突变检测结果

图2 ACH病例进行FGFR3基因检测的情况

五、提高先天性软骨发育不全的产前诊断是广大妇产科工作者的重要任务，也是提高我国优生优育水平的重要措施。某些软骨发育不全病例产前基因诊断阴性，尚可能存在其他未知基因或表型异常；应继续完善软骨发育不全病因学及发病机制的研究。软骨发育不全尚无有效治疗方法，目前多通过生长激素[11]、下肢骨延长术治疗，但存在治疗费用昂贵、手术并发症多、对手术技术的要求高等缺陷。广大研究者应对软骨发育不全治疗方法进行进一步研究以改变ACH患者的生存质量，降低死亡率及致残率。

图3 FGFR3基因检测结果