和金辉,章 俊,和 忠,和迎春,杨德花,施国伟
(1.怒江州兰坪县人民医院 外二科,云南 怒江 671400;2.复旦大学附属上海市第五人民医院 泌尿外科,上海 200240)
输尿管结石是泌尿外科最为常见的疾病,随着微创腔内泌尿外科技术及设备的发展,经输尿管镜碎石术治疗输尿管结石的临床应用日趋普及,现如今气压弹道碎石术在基层医院已经广泛开展。相对于气压弹道碎石术,钬激光碎石术有其一定的优势,然而由于钬激光设备费用较昂贵,限制其在基层医院的普及使用。本文就对2 种不同碎石方式的临床疗效进行比较,现报告如下。
资料与方法一、一般资料 回顾性分析2017年1月-2018年6月,我科收治的125 例输尿管结石并行输尿管镜碎石术患者的临床资料,所有患者均经B 超、KUB+IVP 及泌尿系CT 检查明确诊断。钬激光碎石组52 例,男28 例,女24例;年龄30~70 岁,平均45.6 岁;右侧输尿管结石30 例,左侧输尿管结石22 例;上段输尿管结石10例,中段输尿管结石15 例,下段输尿管结石27 例;结石大小0.5~1.0cm,平均0.75cm;结石嵌顿时间1月~1年,平均时间>3月。气压弹道碎石组73 例,男40 例,女33 例;年龄35~72 岁,平均47.5 岁;右侧输尿管结石35 例,左侧输尿管结石38 例;上段输尿管结石15 例,中段输尿管结石26 例,下段输尿管结石32 例;结石大小0.6~1.2cm,平均0.8cm;结石嵌顿时间1月~1.2年,平均时间>3月。
表1 2 种方式碎石术比较
仪器设备:科医人60w 钬激光设备、国产气压弹道碎石机、Wolf 9.5F 输尿管硬镜。
二、治疗方法 所有患者采用蛛网膜下腔麻醉或全麻,取截石位,在直视下经尿道外口置入输尿管硬镜,向患侧输尿管口置入斑马导丝退镜,将导丝留置于患侧输尿管内并妥善固定防止脱出。再次直视下置入输尿管镜并向患侧输尿管口置入F4 号输尿管导管,在导丝和输尿管导管的牵引下进入患侧输尿管,调整注水压力和速度,保持视野清晰并防止结石上移,缓慢将输尿管镜推进到结石处。钬激光功率调整为0.8~1.0J/15~20Hz,以“蚕食法”从结石边缘开始碎石,尽可能将结石碎成粉末状,同时避免损伤输尿管粘膜。结石碎完后患侧输尿管常规留置F6 号双J 管,留置导尿管1d,术后第2d 患者出院,术后4 周在膀胱镜下拔除体内双J 管。气压弹道碎石术:自输尿管镜通道插入碎石杆,进至结石处,将结石轻压在输尿管壁,启动空气压缩泵(1.5~3.0 个大气压),采用连续脉冲式击碎结石,将结石击碎至1~2mm大小,常规留置F6 号双J 管4 周,并留置导尿管1d,同样患者于术后第2d 出院,术后4 周在膀胱镜下拔除体内双J 管。
三、碎石疗效评价标准 所有患者术后1月来院复查CT 检查,判断结石排出情况。显效标准:结石排出体外,影像学复查无残留碎石;有效标准:排出部分结石,影像学检查结石比术前小,或结石已粉碎;无效标准:结石未排出,影像学检查结石大小无变化。总体有效率=显效率+有效率。
四、统计学方法 采用SPSS19.0 统计软件进行分析,计量资料以均数±标准差表示,2 组之间比较运用t检验;总有效率采用百分比(%)表示,行卡方检验,P<0.05 表示差异有统计学意义。
结果回顾性收集2 种碎石方式的临床资料对比分析如下:⑴手术时间:钬激光碎石组平均(28.5±2.6) min,气压弹道碎石组(40.7±4.2) min,P<0.05,差异有统计学意义,即钬激光碎石组手术时间明显<气压弹道碎石术组。⑵碎石总有效率:钬激光碎石组为96.2%(50/52),气压弹道碎石组为83.6%(61/73),P<0.05,差异有统计学意义,即钬激光碎石组手术总体有效率明显高于气压弹道碎石术组。2 组患者术后的并发症主要有发热、肉眼血尿和腰腹疼痛。钬激光碎石组有5例出现上述并发症,占9.6%。气压弹道碎石组有8例出现上述并发症,占10.9%。2 组患者术后并发症的发生率比较无统计学差异,见表1。
讨论输尿管镜腔内碎石术最常用的方法就是气压弹道或者钬激光2 种方式,气压弹道碎石术为机械性碎石,其工作原理是利用压缩气体产生的能量驱动碎石机手柄中碎石针,使碎石针来回撞击结石以达到粉碎结石的目的[1]。气压能量转换成机械能量的过程中很少产生热能,且前后冲击振幅不超过2.0mm,因此对组织几乎没损伤。但是击碎的结石碎块大,且碎石过程中容易发生结石移位,因此在处理质地坚硬且光滑的结石时,碎石时间长、结石容易上移肾脏,因此疗效较差[2]。钬激光是一种高能脉冲式固体激光,波长为2 100nm,脉冲时间为0.25ms,其组织穿透深度不超过0.5mm,因此对组织损伤较小[3]。钬激光碎石原理是光热学效应,结石吸收钬激光的能量,导致结石整体温度升高并产生明显热化学反应,使结石分解。钬激光通过功率的调整可以将结石击碎成粉末状,能击碎各种结石,且不易使结石移位,同时钬激光对炎性息肉包裹和输尿管狭窄环可以一期切割处理,因此可以大大节约碎石时间和提高碎石成功率[4]。本研究中我们发现钬激光碎石组总体有效率高于气压弹道碎石组,可能与下列因素有关:⑴钬激光碎石时产生的冲击波弱,振幅小,结石活动度不大,上移肾脏的概率较小,因此碎石成功率较高[5]。⑵钬激光瞬间能量高,碎石不受结石成分的影响,且可以通过调节功率把结石碎成粉末状,也便于残石排出,术后复查结石排净率明显优于气压弹道碎石组,因此碎石有效率高[6]。⑶钬激光对软组织具有切割和止血功能,术中可以同时处理炎性息肉和输尿管狭窄环,便于上镜,因此碎石成功率较高[7]。
另外,本研究中发现气压弹道碎石组手术时间要明显比钬激光碎石组手术时间长,分析可能的原因有:⑴气压弹道碎石时,结石在输尿管管腔内移动幅度大,因此所需时间长。⑵气压弹道碎石时产生的残石片较大,为了提高结石的排净率,一般需用取石钳取出较大的残石片,因此相应地增加了手术时间。⑶对于有输尿管狭窄、炎性息肉或肉芽组织包裹的结石,气压弹道碎石效率明显不如钬激光,因此也增加了手术时间[8]。
综上所述,输尿管镜下钬激光碎石术和气压弹道碎石术是微创腔内输尿管结石处理最常用的两种方式,但是钬激光碎石手术时间更少、碎石效率更高,总体处理结石的有效率更高,同时可以处理输尿管结石合并炎性息肉、狭窄等复杂问题,具有其独特的优越性,值得临床大力推广普及。