2011-2017年玉溪市儿童医院重症监护病房主要病原菌及其耐药率变化趋势分析

孙美红，侯 钢，杨丽萍，陈文娟，储从家，郭芬仙，陈 红

（玉溪市儿童医院 重症医学科，云南 玉溪 653100）

感染是儿科最常见的疾病，这主要是由于儿童各个时期生长发育的特点及其免疫系统发育不完善所致[1]，有研究表明发展中国家儿童感染以细菌为主[2]，加之现今抗生素的广泛应用甚至滥用现象的普遍存在，致使病原菌的种类不断变化，细菌的耐药率逐步增加并出现多重耐药甚至泛耐药性，合理使用抗生素、有效减少耐药菌的出现成为全球性关注的严重问题。我们对我院PICU 主要病原菌的分布和耐药情况的变化进行了连续7年的监测，为临床合理使用抗生素和科室感染控制管理提供了可靠的依据。

资料与方法一、菌株来源 选取2011年1月1日-2017年12月31日本院PICU 收治住院的患儿为研究对象。对送检的患儿各类临床标本（包括血痰、痰液、体表分泌物、脑脊液等） 中分离培养出的菌株共2542 株进行鉴定及抗菌药物敏感性试验。并对同期PICU 感染质控检测结果进行统计分析。

二、方法 1．细菌的分离培养与鉴定 血（体） 液标本经BacT/ALERT 3D 培养仪培养，VITEK 微生物分析仪鉴定；其他标本按《全国临床检验操作规程》第3 版要求常规方法培养，分离菌株多数用VITEK 微生物分析仪鉴定，少数按《全国临床检验操作规程》第3 版要求常规方法鉴定。

2．药物敏感试验 多数菌株用VITEK 系统及其专用药敏卡测定，少数用K－B 法检测。K－B法的判读标准为CLSI2012 版抗菌药物敏感试验操作标准。ATCC25923，ATCC25922 和ATCC27853作质控菌株。酵母菌药敏试验用ATB FUNGUS 3抗酵母菌药敏条检测。ESBLs 用AST-GN 卡在VITEK 自动微生物分析仪与药敏试验同步检测。

3．统计学处理 所有细菌鉴定和药敏监测数据均采用Excel 及SPSS17.0 统计软件进行数据分析，采用χ2检验，取P＜0.05 为差异有统计学意义。

结果一、标本类型分布 2011年-2017年我院PICU 共采集细菌培养标13 299 份，其中血液6 314 份（47.48%），阳性225 份（3.57%）；痰液5 605 份（42.16%），阳性1 780 份（31.76%）；尿液225 份（1.69%），阳性119 份（52.89%）；其余标本共1 155 份（8.67%），阳性126 份（0.9%）。

二、病原菌总体分离情况 我院PICU 送检标本检出率16.92%（2 542/13 299），其中G+菌1 290株（50.75%），G-菌1 124 株（44.22%），真菌126株（4.96%），其他2 株（0.08%）。7年中我院PICU 细菌感染的常见菌种由前四年[3]G- 菌为主51.72%，转变为后3年以G+菌为主52.82%，且有逐年增高的趋势（χ2=18.009，P＜0.001）。构成比前五位的病原菌依次是大肠埃希菌22.84%（577 株）、金黄色葡萄球菌21.83% （555 株）、表皮葡萄球菌14.28% （363 株）、肺炎克雷伯菌9.44% （240 株）、肺炎链球菌5.78% （147 株）。同期我院全院前五位优势菌排序分别为大肠埃希菌、白假丝酵母菌、金黄色葡萄球菌、鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯菌。

三、主要病原菌的分布与变迁 G+菌中前5位最常见的细菌依次为金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、肺炎链球菌、屎肠球菌、溶血性葡萄球菌；G-菌中前5 位细菌依次为大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、阴沟肠杆菌阴沟亚种、鲍曼不动杆菌、流感嗜血杆菌。主要病原菌的变化趋势见图1。

四、我院PICU 感染质控检测结果 同期我们对PICU 进行每年2 次的感染质控细菌培养监测，连续7年在医护人员的手指、暖箱内表面、空气加湿器、监护仪等设备按键、操作台面等位置采样培养均有表皮葡萄球菌生长，构成比为57.69%，表皮葡萄球菌成为检出最多、分布最广的细菌。

五、主要病原菌耐药率变化趋势分析 1．金黄色葡萄球菌耐药情况变化 7年中金黄色葡萄球菌对常用青霉素类药物保持高耐药率；对阿莫西林克拉维酸钾、哌拉西林钠他唑巴坦钠、美罗培南、亚胺培南、头孢拉定、头孢呋辛、头孢美唑、头孢唑林、头孢克洛、亚胺培南耐药率逐年上升，均有统计学意义（P分别为0.009、0.032、0.046、0.003、0.041、0.041、0.009、0.041、0.012）。对大环内酯类中的红霉素耐药率逐年下降，对阿奇霉素的耐药率逐年上升（P＜0.001）。2015年-2017年金黄色葡萄球菌对头孢类耐药率虽然有逐年升高趋势，但耐药率均＜22%，未发现对万古霉素耐药的菌株，见图2。

2．表皮葡萄球菌耐药情况 7年中表皮葡萄球菌对青霉素、阿莫西林、阿莫西林克拉维酸钾维持高耐药率，对碳青霉烯类的耐药率均在59%以上，且对亚胺培南的耐药率呈逐年上升趋势（P=0.003）；前四年对红霉素耐药率逐年升高至82.2%后下降至50%，对阿奇霉素耐药率逐年升高（P＜0.001）；对部分头孢菌素类（头孢克洛、拉氧头孢、头孢拉定、头孢唑林、头孢美唑、头孢呋辛等） 耐药率＞60%，且呈逐年上升趋势，但对头孢曲松的耐药率仍＜5%。除2013年及2014年发现2 株外，未发现对万古霉素耐药的表皮葡萄球菌，见图3。

3．大肠埃希菌耐药情况 7年中大肠埃希菌对氨苄西林的耐药率在维持在50%～85%之间，波动幅度大；2011年-2014年对阿莫西林的耐药率从50%逐年升高达76.14%，此后呈逐年下降趋势；但对阿莫西林克拉维酸钾、头孢呋辛、头孢吡肟呈高度敏感，耐药率在10%以下小幅波动；对其他头孢类的耐药率虽然呈逐年上升趋势，但耐药率仍低于60%（P＜0.05)。未发现对碳青霉烯类及万古霉素耐药的菌株，见图4。

4．肺炎克雷伯菌 7年中肺炎克雷伯菌对氨苄西林、哌拉西林及阿莫西林维持较高耐药率，对阿莫西林克拉维酸钾的耐药率维持在16%～37%之间波动；而对碳青霉烯类虽然维持在低耐药率但呈逐年增高趋势（P＜0.001）。对头孢曲松耐药率呈逐年上升趋势，差异无统计学意义（P=0.720）；对其他头孢菌素类药物的耐药率维持在10%～70%，每年波动范围较大；2011年-2015年未发现对头孢哌酮钠舒巴坦钠耐药的菌株，2016年和2017年对该药物的耐药率分别为4.35%和16.67%，见图5。

讨论七年中我院PICU 送检的各类细菌培养标本分布无变化，血液及痰液标本为我院PICU每年送检最多的标本，各年标本检出率变化不大。PICU 血液细菌培养标本较多，标本污染机会相对较少，其结果可靠性大，但检出率低，难以为临床提供病原菌诊断依据。深圳、苏州等地[4,5]也有相似报道。呼吸道感染是我国儿童发病率最高、住院治疗患儿最多的疾病，也是目前我国5 岁以下儿童死亡率最高的疾病之一。面对呼吸道感染的患儿，临床医生迫切需要有感染病原菌的依据。而痰液标本量大，检出率高，符合儿科的高发病种情况，加之儿科的特殊性，使得我们在临床工作中采集标本比较困难，但只要我们尽可能的规范采集标本，临床医生结合患儿病情进行综合分析，痰培养作为临床病原学诊断的依据仍然是有价值的。

我院PICU 细菌年度构成比G+菌及G-菌多年维持在50%左右窄幅波动，与董方、苏敏等人相关报道相近[6,7]，并多以G+菌为主，此与王乃飞等人[8]报道一致，但与国内有些报道[9]的以G-菌为主有所差异。大肠埃希菌、葡萄球菌为我院PICU 感染的主要病原菌，前五位的病原菌种类及排序连续7年没有大的变化，与有关报道[10]略有差异，说明不同地区及不同医院病原菌的分布存在地域差异，了解自己科室的主要病原菌种类分布情况及其变化趋势是十分必要的。我院PICU 培养检出G+菌种以金黄色葡萄球菌及表皮葡萄球菌为主，G-以大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌为主，与国内外有关报道[8]相一致。

值得关注的是金黄色葡萄球菌检出率在2011-2014年快速上升后逐年缓慢下降，而表皮葡葡萄球菌检出率呈逐年上升趋势。可能与表皮葡萄球菌在自然环境广泛存在，一般的医院感染防控措施难以彻底清除等因素有关。国外有学者研究表明[11]表皮葡萄球菌和金黄色葡萄球菌为共生菌，表皮葡萄球菌产生的丝氨酸蛋白酶抑制剂可抑制金黄色葡萄球菌生物膜形成和鼻腔定植。

7年中我院PICU 前五位菌种与全院前五位优势菌种相比差异较大，虽然医院检验科和感染控制管理科每年定期通报医院优势种及其抗生素耐药情况，我们仍提倡各科室应该动态监测自己科室的优势菌种分布和抗生素耐药情况，这对指导经验性选用抗生素更有意义。

总体来看，青霉素已不适合作为临床经验性用药，这与王传清等报道一致[13]，但除表皮葡萄球菌外，其他优势菌对β-内酰胺类、碳青霉烯类、部分头孢菌素仍较敏感，仍可作为G+菌的经验性用药，β- 内酰胺类可作为G-菌的经验性用药，但统计结果显示我院PICU 主要菌种对碳青霉烯类、头孢类抗菌药物耐药率逐年增高，可能与近几年我院PICU 广泛使用三代头孢和碳青霉烯类抗菌药物有关。近3年中我院对阿奇霉素的使用率大大高于红霉素，使得金黄色葡萄球菌对红霉素的耐药率有明显的下降，而对阿奇霉素耐药率却逐年显著升高，也说明了抗生素的交替使用，比如重新使用老抗生素可以避免产生新的耐药菌株并可降低药物的耐药率[14,15]。

我院PICU 表皮葡萄球菌检出率的逐年增高，使得G+菌的构成比＞G-菌。其原因首先是表皮葡萄球菌广泛滋生于生物体表面，在人体的皮肤、粘膜、鼻咽口腔部都有寄生，极易造成标本污染；其次表皮葡萄球菌产生的粘附物和蛋白酶[16]可使其广泛定值于光滑的操作台面等位置，难以被有效清除，虽然我们采取了包括严格执行手卫生管理等措施，仍然不能有效降低表皮葡萄球菌的高检出率。我们连续7年感染质控检测结果表明，预防院内交叉感染，尤其是像ICU 这样的特殊病房，控制表皮葡萄球菌的滋生和避免交叉感染的发生以及减少检验标本的污染，是十分重要的。

表皮葡萄球菌是一类凝固酶阴性的G+菌，一般认为是致病力较弱的条件致病菌，在生物体表面和自然环境中广泛存在，其致病性和在院内引起交叉感染的严重性常常被低估。近年来表皮葡萄球菌的致病性及其对抗生素的广泛耐药性逐渐引起医疗界的重视[18]。我们对PICU 病原菌的检测显示表皮葡萄球菌不仅检出率逐年增加，而且多年来对我院常用抗生素处于广泛性耐药状态，甚至仅对万古霉素或头孢曲松等个别抗生素保持较好的敏感性。表皮葡萄球菌呈现出的多重耐药性，与其大量定植于医护人员的手、操作台面等部位，长期暴露于消毒剂、紫外线、抗生素所存在的环境因素有关，这些因素使得表皮葡萄球菌通过自然选择保留下适应性较强的菌株。由于儿科长期可选择的抗生素范围很窄，也加剧了耐药菌株的产生。PICU 收住的患儿病情危重，经常联合应用抗生素控制重症感染，预防性使用抗生素的情况也比较常见，国外研究表明预防性使用抗生素超过7d 会增加药物的耐药率[19]。因此一旦出现表皮葡萄球菌泛耐药菌株的感染，控制的难度会大大增加。总之，儿科抗抗生素的使用应根据病原菌及其对抗生素的敏感性、感染部位、病情严重程度及患儿身体状况等因素综合考虑，以提高抗生素使用的精准性。病原菌的分布具有地域性，即使同一医院不同科室检出的主要病原菌也不同[7]。及时掌握所在科室主要病原菌及其耐药性的变化趋势十分有助于指导我们临床合理使用抗生素。