肺结核伴发肺癌的临床特征分析

钱 乐 孔钦翔 程 跃 周静婷

据世界卫生组织(World Health Organization, WHO)的报告，2017年全球范围内估计有1 010万例(范围900～1 100万例)结核病新发病例，其中男性580万例，女性320例和儿童100万例[1-3]。以肺结核为例，每4秒钟就有一人感染，每10秒钟就有一人死于肺结核[4]。同时，肺癌在世界范围内是患病率和死亡最高的恶性肿瘤。肺结核是肺癌的危险因素之一，肺结核患者罹患肺癌的危险因素是一般人群的2.5倍以上[5-6]。本文收集2013年6月至2017年12月我院结核病科诊治的肺结核合并肺癌患者的临床资料、实验室检查等资料进行回顾性分析，旨在为肺结核伴发肺癌的诊断和治疗提供参考依据。

资料与方法

一、观察对象

选择安徽医科大学附属巢湖医院感染病科2013年6月至2017年12月我院诊治的非重复肺结核患者359例，将其中肺结核合并肺癌患者47例，单纯肺结核患者312例。47例中男性29例，女性18例，平均年龄为63.9岁；312例中男性172例，女性140例，平均年龄为54.4岁。

二、诊断标准

肺结核诊断：痰结核杆菌涂片或者痰结核杆菌培养阳性；支气管或者肺组织病理学诊断为结核；按照中华医学会结核病学分会2013年制定的肺结核诊断标准诊断为菌阴肺结核[7]。肺癌诊断：依据临床表现、影像学检查结果、肿瘤指标等综合判断，最后依据细胞学或病理组织学明确诊断。

三、观察方法

详细记录患者基本信息、既往糖尿病、肺结核病史、临床表现，胸部CT特征及实验室肿瘤标志物，包括癌胚抗原(carcino-embryonic antigen, CEA)、糖原211(glycogen211, CA211)、神经元特异性烯醇化酶(neuron-specific enolase, NSE)、鳞状细胞相关抗原(squamous cell carcinoma, SCC)等检查结果，分析及比较两患者之间的差异。

四、统计学方法

结 果

一、两者临床资料结果

47例合并肺癌患者中经皮肺穿刺活检确诊20例、支气管镜取组织活检确诊17例、术后组织病理确诊5例、胸部影像学加胸水脱落细胞学确诊3例、外周淋巴结活检确诊2例。所有患者均经组织病理学明确诊断，病理类型为腺癌19例(40.43%)，鳞癌14例(29.79%)，小细胞肺癌8例(17.02%)，大细胞肺癌6例(12.77%)。肺结核伴发肺癌47例患者肺结核分类中浸润性肺结核28例(59.57%)，空洞性肺结核13例(27.66%)，结核性胸膜炎8例(17.02%)。肺结核伴发肺癌患者中痰涂片阳性16例、痰结核菌培养阳性12例、菌阴肺结核10例、经病理学诊断为结核的9例。单纯肺结核患者均按上述诊断标准诊断为肺结核，且经正规抗结核治疗临床症状、影像学及实验室指标好转。

两者在吸烟史、糖尿病史、咯血症状上存在统计学差异(P<0.05)。而在既往是否存在肺结核病史、刺激性干咳、胸痛、出现结核中毒症状上，两者差异无统计学意义，见表1。

表1 两者病史及临床症状发生率比较[n(%)]

二、两者影像学结果

两者胸部CT出现空洞分别为11例(23%)和179例(57%)，出现肺部团块状阴影分别为9例(19%)和170例(54%)。两者胸部CT在出现空洞及团块状阴影上，差异存在统计学意义(P<0.05)。而在CT影像学上出现肺不张及胸腔积液的差异无统计学意义，见表2。

三、两者肿瘤标志物

两者患者CEA分别为(12.38±0.39)ng/ml和(4.02±1.23)ng/ml。NSE分别为(32.49±1.33)ng/ml和(6.48±0.86)ng/ml。两者四种肿瘤标准物均存在统计学差异(P<0.05)，见表3。

表3 两者血清肿瘤标志物比较

注：CEA：癌胚抗原、CA211：糖原211、NSE：神经元特异性烯醇化酶、SCC:鳞状细胞相关抗原

四、两者预后情况

肺结核伴发支气管肺癌患者47例，成功随访者死亡33例(70.2%)，33例中15例完成6个月标准抗痨治疗方案，死亡原因为肺结核伴发支气管肺癌晚期，包括转移其他脏器，18例未能完成标准化 6个月抗痨治疗方案，死亡原因亦为肺结核伴发支气管肺癌；另14例未能完成成功全程随访。单纯肺结核患者312例，无死亡病例，均完成肺结核标准化抗痨治疗方案并经复查疗程结束停药。

讨 论

肺结核是由结核分枝杆菌复合群引起的呼吸道传染病，严重威胁着人类健康。我国是肺结核高发病率国家之一，每年超过100万人患病[8]。肺癌是呼吸系统的常见恶性肿瘤，在引起人类死亡的恶性肿瘤中排第一位[9]。肺结核患者由于免疫异常、长期慢性炎症刺激、致癌物质潴留及纤维瘢痕组织异常增殖等原因，使得肺结核患者罹患肺癌的危险性明显增高。研究报道肺结核患者的肺癌患病率是非肺结核者的11倍，但由于二者在临床表现、影像学特征上具有高度相似性，给临床诊疗带来了巨大的困难[10-12]。因此，分析单纯肺结核患者与肺结核合并肺癌患者的临床特征及常见检查指标之间的差异，对于鉴别该类疾病有着重要意义。

本文中肺结核伴发肺癌者与单纯肺结核者相比较，在年龄方面，肺结核伴发肺癌者的平均年龄63.9岁大于单纯肺结核者54.4岁，此结果与Silva等[13]报道肺结核和肺癌患者平均年龄为62.8岁相近，可能由于高龄导致的免疫力差、长期结核慢性炎症的刺激、瘢痕增生等使细胞更易于异型性增生，最终导致肺癌的发生。因此，高龄肺结核患者诊疗过程中更需要排除是否合并肺癌，避免漏诊。同时，肺结核伴发肺癌患者在糖尿病史、吸烟史方面与单纯肺结核者比较，差异有统计学意义。肺结核合并肺癌是细胞免疫功能减低的结果，糖尿病可能通过高血糖、高胰岛素、胰岛素抵抗、慢性炎症、微血管病变、免疫力降低等机制对肺癌的发生产生影响[14-15]。因此，肺结核患者同时患有糖尿病时肺癌的发生率亦可明显增高。

在临床症状方面，肺结核伴发肺癌患者与单纯肺结核患者在刺激性干咳、胸痛、结核中毒症状方面的发生率无明显差异。肺结核伴发肺癌患者咯血发生率高于单纯肺结核患者，这可能与肺结核时炎症引起的血管渗血、侵蚀血管或形成的血管瘤破裂等导致的咯血与肺癌对肺内血管的侵蚀引起的咯血相互叠加，从而增加了咯血发生率，而且本文结果中肺结核合并肺癌的患者更容易引起大咯血危及患者生命，也与既往的研究报道相一致[16-17]。

对两者的影像学特征进行比较发现，肺结核伴发肺癌患者在影像学CT显示空洞及团块阴影上存在统计学差异，这与既往文献报道的肺结核合并肺癌组肺CT常表现为团块状影，常有分叶、边缘毛刺，呈锯齿状，空洞影多为偏心且壁厚不规则等影像学特征相符合[18-23]。因此，临床工作中对于肺结核影像学提示空洞与团块时，需加以详细鉴别。

在肿瘤标志物检测中，肺结核伴发肺癌患者血清CEA、NSE、CA211、SCC水平明显高于单纯肺结核患者，此结果与以往报道相似[24-27]。CEA是一种广泛应用的肿瘤标志物，在胃肠恶性肿瘤、肺癌、乳腺癌、卵巢癌等中均升高[28]。本文结果中两者CEA值分别为(12.4±0.4)ng/ml和(4.0±1.2)ng/ml，两组差异存在统计学意义。NSE是神经组织和神经内分泌系统中的一种糖酵解酶，是小细胞肺癌中特异度、敏感度较高的肿瘤标志物[29-30]。本文结果中，患者NSE值分别为(32.4±1.3)ng/ml和(6.4±0.8)ng/ml，两者差异存在统计学意义。CA211是一种酸性蛋白质，是肺鳞癌的特异性肿瘤标志物[31-32]。本文结果中，CA211值分别为(19.6±0.7)ng/ml和(1.3±0.2)ng/ml，两者差异存在统计学意义。SCC增高常见于鳞状细胞癌，肿瘤标志物联合测定可协助明确肺结核是否伴发肺癌[33]，在本文结果中，两组患者SCC差异具有统计学意义。

综上所述，临床上对于存在吸烟史、糖尿病史的老年肺结核患者，需警惕肺结核合并肺癌可能，需完善胸部CT及肿瘤标志物等检查，尽可能减少误诊、漏诊率，从而改善患者的预后。