联合检测二维超声心动图、BNP、6MWT、MMRC对慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者右心功能不全的诊断意义

吴长东 侯 铭 杨 嵘 张 静 范 蕾 梁 玥 王 萍 贺 艳 姜 兴 薛克栋

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease, COPD)是一种可预防和可治疗的常见病，以持续呼吸症状和气流受限为特征，过度充气使吸气容积下降，功能残气增加，引起呼吸困难和运动能力受限，最终导致呼吸衰竭和肺源性心脏病[1-2]。近年来COPD 导致的右心室功能不全已得到广泛研究和证实，研究发现右心室功能正常与否直接影响着整个循环系统的功能，故对右室功能失调与矫正失衡的问题日益受到重视，随着检测手段的改进，越来越重视右室功能在循环中的意义[3]。因此，早期识别右心室功能不全对于心力衰竭患者具有十分重要的临床意义。目前COPD患者右心功能评价主要依靠二维超声心动图[3-4]、B型脑钠肽(B-type brain natriuretic peptide, BNP)[4-5]、6 min步行试验(6 minute walking test, 6MWT)[6]、呼吸困难量表(modified medical research council dyspnea scale, MMRC)[2,7]等单一指标，其中二维超声被认为可以准确的评价右心室收缩和舒张功能及其右室功能不全的发生率[3]，但是由于右心解剖结构及工作方式的特殊性，其准确性受到多因素影响，仍有一定局限性，临床缺乏统一标准。因此本文通过探讨联合检测二维超声心动图、BNP、6WMT、MMRC的方法，评估其对慢性阻塞性肺病急性加重期(acute exacerbation of COPD, AECOPD)患者右心功能不全诊断意义，以期为早期判定AECOPD患者右心功能不全的诊断提供最佳组合方案。

资料和方法

一、观察对象

共收集2016年5月至2018年5月在新疆自治区人民医院急救中心住院的AECOPD患者249例，其中男性146例，女性103例；民族构成：汉族124例，维吾尔族97例，回族26例，其他少数民族2例；年龄(47～85)岁，平均69.98岁。纳入标准：①符合COPD诊治指南2013年修订版明确诊断为AECOPD的患者[8]。排除标准：①第一诊断为慢性阻塞性肺病，但伴有严重心、脑、肝、肾疾病及其他严重的躯体疾病；②意识不清晰；有精神障碍或神经病史；③就诊前1月内有不稳定性心绞痛或心肌梗死。充分休息下心率大于120次/min，收缩压高于180 mmHg，舒张压高于100 mmHg；④患有主动脉狭窄、肌肉骨骼疾病、运动能力受限、老年痴呆。患者及其家属均知情同意。

二、研究方法

1. 血气分析测定： 采集入院时患者动脉血1 ml，经自动血气分析仪测定血气(丹麦雷度ABL-720型血气分析仪记录)，并记录氧分压(PaO2)及二氧化碳分压(PaCO2)结果。

2. 二维超声心动图： 参照2010年美国超声协会制定成人右心功能评价指南评估COPD患者右心收缩及舒张功能[2]，由飞利浦IE33超声仪记录。右室收缩功能指标及判断标准：①三尖瓣环收缩期位移 (tricuspid annular plane systolic excursion, TAPSE)<16 mm；②组织多普勒三尖瓣环的收缩期峰值速度(s′)<10 cm/s；③右心室面积变化分数(right ventricular fractional area change, RVFAC)<35%，满足以上任何一项提示右心室收缩功能不全。右室舒张功能判定标准：E峰：三尖瓣口舒张早期灌注峰值流速，E′峰： 三尖瓣环舒张早期运动峰值速度，当E/E′>6时，提示右心室舒张功能不全。

3. 6MWT： 根据Zugck等[9]提出的6 min步行试验方法完成实验，即在平坦的地面30 m直线两端各置一座椅，受试者沿直线尽可能快速来回行走，直到6 min时停止，测量步行距离。正式行走前可先试走2次，之后休息1 h再行走2次，如果4次行走距离的差距小于10%，则以4次结果的平均值为准，否则再增加l次；在6 min内如患者出现疲乏、头晕、呼吸困难、发汗、颜面苍白则立即停止试验。6MWT结果判断标准：轻度6MWT≥ 350 m；中度250 m≤6MWT≤349 m；重度150 m≤6MWT≤249 m；极重度6MWT≤149 m。

4. 呼吸困难量表(MMRC)： COPD患者根据MMRC呼吸困难评分标准和分级[6]： MMRC呼吸困难评分标准：0分只在剧烈活动时感到呼吸困难；1分在快走或上缓坡时感到呼吸困难；2分由于呼吸困难比同龄人走的慢或者以自己的速度在平地上行走时需要停下来呼吸；3分在平地上步行100 m或数分钟后需要停下来呼吸；4分明显的呼吸困难而不能离开房屋或者换衣服时也感到气短。0分为轻度，1分为中度，2分为重度，3～4分为极重度。

5. BNP测定： 抽取对象清晨空腹安静平卧1 h静脉血，选用B型钠尿肽检测试剂盒(美国Biosite公司)，配套博适Triage MeterPro荧光免疫分析仪，测定血浆BNP浓度。根据2008中西方BNP专家共识[10]，依据BNP(pg/ml)临界值，将心衰划分为0～3级，0级：BNP<25 pg/ml；1级：25 pg/ml≤BNP <100 pg/ml；2级：100 pg/ml 400 pg/ml。

三、统计学方法

采用SPSS 19.0统计软件建立数据库，计量资料采用均数、标准差进行描述，计数资料采用例数、百分率进行描述。采用χ2检验进行统计推断，检验水准α=0.05，分析二维超声与BNP、6MWT、MMRC各指标进行单一评价、两两联合评价以及三者联合评价对AECOPD患者右心功能不全的诊断差异。

结 果

一、患者血气分析结果及其各项试验指标

入组患者入院时血气PaO2、PaCO2分别为(82.73±12.37)mmHg、(45.15±9.50)mmHg。四项超声测量结果显示， 全阴性155例(62.2%)，1项阳性52例，2项阳性26例，3项阳性13例，4项阳性3例，以任一指标阳性判断为右心功能不全，则阳性94例(37.8%)，见表1。

表1 患者测试各项试验指标结果

二、联合二维超声与BNP、6MWT、MMRC对AECOPD患者右心功能不全的诊断差异

1. 二维超声心动图与BNP、6MWT、MMRC判定右心功能不全的χ2检验分析结果： 二维超声心动图四项超声指标任一项结果阳性与BNP、6MWT、MMRC判定AECOPD患者发生右心功能不全之间有统计学差异，P<0.05，见表2。

表2 二维超声心动图与BNP、6MWT、MMRCχ2检验分析结果

2. 二维超声心动图与BNP、6MWT、MMRC中任一项联合检测的χ2检验分析结果，见表3。

表3 二维超声心动图与BNP、6MWT、MMRC中任一项联合检测的χ2检验分析结果

注：二维超声心动图与BNP、6MWT、MMRC中任一项联合检测结果同时阳性和同时阴性所占百分比分别为：67.9%，42.6%，54.2%

3. 二维超声心动图与BNP、6MWT、MMRC中任两项联合检测的χ2检验分析结果，见表4。

表4 二维超声心动图与BNP、6MWT、MMRC中任两项联合检测的χ2检验分析结果

注：二维超声心动图指标联合BNP、6MWT、MMRC中任两项检测结果同时阳性和同时阴性所占百分比分别为：44.6%，36.1%，42.2%

讨 论

COPD是全球重要的致残性和致死性疾病之一，其具有较高的患病率和死亡率，严重影响患者的生存质量[1-2，11-12]。COPD除了影响呼吸系统，还能导致全身炎症反应，最终导致呼吸衰竭和肺源性心脏病，引起死亡[13]。研究报道COPD增加心血管疾病的风险，高达20%～70%的COPD患者同时患有常被忽视的慢性心力衰竭[2,14]。但是由于右心解剖结构及工作方式的特殊性，右心功能的研究方法进展缓慢。右心漂浮导管检查被认为是右心功能评价“金标准”，但因其为有创操作，费用高，并发症多，应用受到极大的限制。目前COPD患者右心功能的评价主要通过二维超声心动图、BNP、6MWT、MMRC等单一指标测定，各指标虽具有一定相关性，但单项测定在心功能仍有一定局限性，到目前为止，没有一个单一指标能够获得广泛接受。

本文通过联合检测二维超声心动图、BNP、6WMT、MMRC的方法，从多维角度评估其对AECOPD患者右心功能不全诊断意义，结果显示以四项指标中任一指标阳性结果判断AECOPD患者右心功能不全，则阳性94例(37.8%)，正常155例(62.2%)。统计学分析二维超声心动图与BNP、6MWT、MMRC判定AECOPD患者发生右心功能不全之间有显著差异(P<0.05)。二维超声与BNP、6MWT、MMRC各指标进行两两联合评价以及三者联合评价对AECOPD患者右心功能不全的诊断差异结果显示：两两联合评价同时阳性和同时阴性检测结果所占百分比高于三者联合检测，其中二维超声心动图联合BNP组对AECOPD患者右心功能不全发生的诊断效力优于其他组合(同时阳性和同时阴性所占百分比：67.9%)。因此，本文推荐以二维超声心动图联合BNP组合方案作为AECOPD患者合并右心功能不全诊断首选组合。

超声联合检测BNP、6MWT、MMRC尚不能准确及全面评估AECOPD患者右心功能不全发生程度，但本文显示联合检测方案，从右心结构(二维超声心动)、运动耐力(6MWT)、呼吸困难程度(MMRC)、心功能不全程度(BNP)多维角度评估AECOPD患者右心功能不全风险，更符合对临床AECOPD患者发生右心功能不全病情及症状的评估，其可作为评估AECOPD右心功能不全发生的有力补充。