被超声误诊的乳腺黏液癌的声像图特征及误诊原因分析

周 吴，黄 景，李永忠，彭玉兰，蔡迪明

(四川大学华西医院超声医学科，成都 610041)

乳腺超声检查技术是诊断乳腺疾病的主要技术之一，随着超声仪器分辨率的提高和超声医师诊断水平的进步，乳腺病变的检出率得到大大提升。研究表明，乳腺癌超声诊断灵敏度高达85%～100%[1]，即便如此，仍有少部分乳腺癌被超声误诊。乳腺黏液癌(mucinous breast carcinoma，MBC)作为临床少见的一类特殊浸润性癌，超声诊断灵敏度仅为58%[2]。本研究收集117例MBC的超声图文资料及临床病理资料，总结被误诊的MBC的超声图像特点及临床病理特点，分析误诊原因，以期降低误诊率。

1 资料与方法

1.1一般资料 收集117例MBC患者的临床病理资料及超声图文资料，包括肿瘤的边界、形态、内部回声、纵横比、钙化情况、后方回声、晕环情况、浸润情况、血流情况，临床分期、病理分型[单纯型MBC(PMBC)、混合型MBC(MMBC)]、大小情况、质地及患者的年龄分布，所有患者超声图片由3名超声医师(工作年限大于或等于5年)进行重新阅片并记录相关信息。本研究经医院伦理委员会审核批准。

1.2方法 选用IU22、GE LOGIQ E9等彩色多普勒超声诊断仪进行扫查，探头频率5～12 MHz。扫查范围包括双侧乳腺、双侧乳腺与锁骨下区交界区、胸骨旁淋巴结区域及双侧腋窝，观察层次包括皮肤层、皮下脂肪层、腺体层及乳腺后间隙，怀疑病灶为恶性肿瘤时还应观察胸壁肌层有无受累。扫查中多切面扫查病灶，记录病灶的形态、大小、内部回声、纵横比、钙化情况、后方回声、晕环情况、浸润情况、血流情况等，依据超声诊断结果将病例分为诊断正确组(n=101)及误诊组(n=16)。

2 结 果

2.1超声检查结果 117例患者中，超声诊断准确101例，误诊16例，误诊率为13.7%。PMBC共52例，误诊11例(21.2%)；MMBC共65例，误诊5例(7.7%)，PMBC与MMBC误诊率比较，差异有统计学意义(P=0.035)。MMBC发病率[53.8%(63/117)]略高于PMBC[46.2%(54/117)]。诊断正确组与误诊组在边界、形态、钙化、后方回声、浸润情况上比较，差异有统计学意义(P<0.05)，在内部回声、纵横比、晕环、血流情况上比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 诊断正确组与误诊组的超声图像特征比较[n(%)]

a：采用Fisher确切概率法；-：无该项

2.2临床病理结果 117例患者平均年龄为51.44岁，50岁以上所占比例为55.6%(65/117)，35岁以下患者所占比例为11.1%(15/117)。诊断正确组与误诊组在年龄、病理类型、肿瘤大小、肿瘤质地、临床分期上比较，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 诊断正确组与误诊组的临床病理特征比较

a：采用Fisher确切概率法；-：无该项

2.3典型病例 MMBC伴浸润性导管癌及导管原位癌超声图像见图1A，病灶超声图像显示边界模糊、微钙化、强回声晕等恶性特征；PMBC超声图像见图1B，病灶超声图像边界清晰，形态较规整，该病灶超声误诊为囊性增生性病变。本组将晕环和浸润情况纳入研究，被误诊的MBC未表现出晕环和周围组织浸润的恶性声像图特征。

A：MMBC伴浸润性导管癌及导管原位癌(下方箭头所指：边界模糊，右上箭头所指：微钙化，左上箭头所指：强回声晕等恶性特征)；B：PMBC(右上箭头所指：边缘出现2～3个浅分叶，左上箭头所指：内部包含数个囊状小泡样结构，下方箭头所指：后方回声增强)
图1典型病例超声图像

3 讨 论

3.1被误诊MBC的流行病学特征 MBC又名胶样癌，是一种较为少见的、特殊类型的浸润性癌，占原发乳腺癌的1%～7%[3-4]。MBC好发于中老年女性[5-6]，50岁以上女性所占比例约为80%，35岁以下女性所占比例不足5%，偶见男性患者的个案报道[7-8]。本组117例患者平均年龄为51.44岁，50岁以上患者所占比例为55.6%，低于文献报道的80%；35岁以下患者所占比例为11.1%，高于文献报道的5%。分析出现上述差异的原因：(1)本研究为单中心研究，样本量不够大；(2)可能是由于大量企事业单位职工连续多年在本院体检中心进行体检，使得较为年轻女性患者乳腺病变得到及时的发现、诊断及治疗。在本研究中，诊断正确组与误诊组在年龄分布上也存在明显差异，诊断正确组平均年龄高于误诊组，35岁以上患者比例也明显高于误诊组，该现象表明年龄与误诊之间可能存在关联，而年龄小是出现黏液癌误诊的危险因素。

3.2被误诊MBC的临床病理特征 MBC富含细胞外黏液，依据黏液所占比例的不同，MBC被分为PMBC(黏液成分超过90%)和MMBC(黏液成分50%～90%)[9-10]，MMBC常常含有浸润性导管癌成分，雷蕾等[11]研究发现，MMBC发病率低于PMBC，但其恶性程度更高，预后更差。本研究中，MMBC发病率略高于PMBC(53.8%vs. 46.2%)，原因可能是本研究样本量不够大，抽样误差导致结果发生偏倚。在误诊组，PMBC所占比例为68.8%，高于诊断正确组的40.6%(P<0.05)。在肿瘤大小上，误诊组2 cm以下病灶所占比例明显高于诊断正确组(P<0.05)，这表明肿瘤大小可能与误诊有关联，病灶小(<2 cm)是发生误诊的危险因素。除此之外，误诊组肿瘤质地较柔软者比例明显高于诊断正确组(P<0.05)，临床分期总体水平也低于诊断正确组(P<0.05)，出现上述现象的原因可能与PMBC富含黏液、生长缓慢[12]有关，在病理上，PMBC肿瘤内部黏液含量在90%以上，丰富的黏液使得肿瘤质地相对较柔软，同时丰富的黏液对癌细胞的增殖有一定的抑制作用，故而被误诊的PMBC整体体积较小。

3.3被误诊MBC的超声图像特征 超声诊断MBC容易出现误诊，研究报道，其误诊率为18%～54%，PMBC误诊率高于MMBC[13-19]。在本研究中，PMBC共52例，误诊11例(21.2%)，MMBC共65例，误诊5例(7.7%)，PMBC与MMBC误诊率有明显差异(P=0.035)，该结果与上述文献报道基本一致，表明不同病理类型的MBC在超声诊断上发生误诊的可能性具有明显差异，PMBC发生误诊的概率高于MMBC。研究报道，PMBC比MMBC的超声图像更具良性病变特征，如形态规整、无钙化、血流信号稀疏等，在病灶边界及后方回声上无明显差异[13-19]。本研究没有对PMBC和MMBC的超声图像参数进行直接比较，但误诊组的超声图像特征很大程度上来源于PMBC的贡献，与诊断正确组相比，被误诊的MBC大多具有边界清晰，形态规则，无钙化/粗钙化，后方回声增强及无浸润的超声图像特点，这些特征都表明被误诊的MBC具有良性病灶的特点，正是恶性特征的缺乏，超声医师才会出现误诊病灶的情况。值得注意的是，后方回声增强并非恶性肿瘤的声像图特征。有研究表明，后方回声增强是PMBC的相对特异性的超声表现，在病理上PMBC异质性小，丰富的黏液一定程度上可以阻挡癌细胞的扩散，故PMBC不易出现周边组织的浸润和转移，后方回声增强也与PMBC内大量的黏液有关，黏液透声性较好，超声波衰减少，由于深度增益补偿，故PMBC后方常常出现回声增强现象[12,20]。本研究将晕环和浸润情况纳入研究，结果表明被误诊的MBC未表现出晕环和周围组织浸润的恶性声像图特征。

3.4误诊原因 MBC超声容易出现误诊，通过上述分析，可将其原因归纳为以下3点：(1)PMBC超声图像缺乏恶性特征，常常表现为边界清晰、形态规整、无钙化、无周边组织浸润、后方回声增强、纵横比小于1等图像特点。(2)部分PMBC患者年龄较小(<35岁)，超声医师容易失去警惕性。(3)PMBC恶性程度较低，生长缓慢，部分PMBC经过较长时间观察后体积未见明显长大，超声医师容易误诊为良性病变。

综上所述，被误诊的MBC病灶较小(<2 cm)，患者较年轻(<35岁)，以PMBC为主，其超声图像缺乏恶性特征，容易被误诊为良性病变。后方回声增强是被误诊的黏液癌相对特异性的超声表现，因此，当遇到恶性特征不明显但后方回声增强的病灶，即使患者比较年轻(<35岁)，病灶比较小(<2 cm)，超声医师也应当考虑到病灶有被误诊的可能。