二级公立医院临床路径卫生经济学指标影响因素的研究*

蒙 艺，周淑婷，彭晓菲

(1.重庆工商大学社会与公共管理学院 400067；2.贵州省毕节市第二人民医院消毒供应室 551700； 3.贵州省毕节市第一人民医院神经内科 551700)

临床路径(clinical pathway，CP)的实施能够帮助医院达到有效利用医疗资源，规范医疗行为，提升医疗质量、控制医疗成本、优化医疗服务流程的目的[1-6]。因此，CP普遍应用于世界各国各级医疗机构，并成为我国医疗服务行动计划的考评重点。为了推进CP，提高CP效果，国内外学者开展了大量的研究，其中CP卫生经济学指标及其影响因素是当下学界共同关注的热点[7-9]。但是，在国内现有的研究中，对于提供高水平专科性医疗卫生服务的一级公立医院的相关研究较多，对于主要处理地方常见病和多发病诊治的二级公立医院的相关研究较少，导致CP的实施和管理缺乏有效指导。所以，本研究采用定性结合定量的混合研究策略，探究影响二级公立医院CP最为关键的卫生经济学指标(住院总费用)的影响因素，为优化二级公立医院的CP管理和实施提供重要参考。

1 研究方法

本研究采用定性-定量混合研究，第一阶段为定性研究，第二阶段为定量研究，具体方法和流程如下。

1.1定性研究 本阶段运用结构式访谈收集数据，运用主题归纳法分析数据，探究契合二级公立医院CP实施环境的住院总费用影响因素。访谈对象为重庆市目前已经实施CP的4家区县二级公立医院的医护和行政管理人员。访谈问题主要包括:医院最为关注的卫生经济学指标是什么？为什么重点关注这个指标？医院、科室、医生实施CP的具体制度有哪些？医院如何控制CP患者的住院费用？举例说明影响患者住院总费用的原因有哪些？。质性分析主题通过梳理和回顾2009-2017年国家颁布的推进和保障CP实施的重要文件[10-15]，以及国内早期相关研究[1-9，16-20]获得，包括:政策环境、路径管理、疾病转归、诊疗行为和就医行为。

1.2定量研究 本阶段收集其中1家接受访谈的医院2016年8月1日至2017年7月31日591份进入剖宫产CP产妇的病案首页，验证第一阶段研究发现的CP住院总费用的影响因素。通过核实，发现病案首页信息填写不完整、有遗漏，而且填写不规范，没有使用统一的标准。剔除缺损数据严重的7份病案首页，保留584份，从中提取15个相关变量。其中，年龄和职业属于患者人口统计学变量，自变量包括付费方式、住院时间、手术费、护理费、合并症、并发症、入院途径、手术级别、是否择期手术、西药费、检查费和检验费，因变量为住院总费用。基于有限的实证数据，提出如下5个假设，然后运用SPSS19.0统计软件进行相关性和多元线性回归分析。假设1:付费方式是影响CP卫生经济学指标的政策环境因素；假设2:住院时间、手术费和护理费是影响CP卫生经济学指标的路径管理因素；假设3:实施CP患者的合并症和并发症是影响CP卫生经济学指标的疾病转归因素；假设4:CP患者的入院途径是影响CP卫生经济学指标的患者就医行为因素。假设5:CP医生手术级别、是否择期手术、西药费、检查费和检验费是影响CP卫生经济学指标的医生诊疗行为因素。

2 结 果

2.1定性研究结果

2.1.1政策环境因素 访谈对象认为，影响住院总费用的政策环境因素主要有3个:(1)全面实行按病种付费政策。2015年，调查医院是在《国务院办公厅关于全面推开县级公立医院综合改革的实施意见》[14]的要求下，开始组建组织机构和制订管理措施去推行CP。(2)政府财政补助比例。国家规定县级公立医院补偿通过服务收费和政府补助两个渠道，调查医院2015年政府补助部分仅占收入的7%，2016年政府财政补助更少。政府补助明显不足，而CP严格控制患者住院费用，对医院业务收入非常不利，所以入径患者数量少、住院费用不符合路径标准、自付比例高的现象在调查医院普遍存在。(3)单病种限价标准。访谈对象反映重庆市50个单病种限价标准不合理，普遍定价过低。按照现有单病种政策，医院超出限价标准105%的费用将由医院自行负担，无疑导致医院负担加重，没有积极性去实施CP。

2.1.2路径管理因素 访谈对象指出健全管理体制和配套机制，能够提升CP患者的符合CP标准的住院时间和住院费用比例。管理体制包括院长、副院长和科室主任组成的CP管理委员会，负责CP实施，推进和监督；科室主任和权威医生组成的专家指导小组，负责CP的制订、优化和评价；医护人员组成的CP实施小组，负责CP的实施和管理；信息和财务等相关人员组成的CP支持小组，负责为CP的实施和管理提供平台。配套机制涉及CP管理信息平台和医院绩效考核机制。访谈对象表示如果将CP考核指标与科室奖金分配和个人绩效分配挂钩，将会激励医护人员去实施CP并积极实现CP考核指标，但是目前医院并没有配套的绩效考核机制。另外，CP病案管理工作繁重，但是医院配套的信息平台并不方便快捷，从而加重了医护人员负担，所以医护人员普遍不愿意对患者实施CP管理。

2.1.3疾病转归因素 一般情况下，疾病的严重程度、治疗方式是影响住院费用的重要维度，手术、并发症、合并症、入院情况、转归、抢救是影响住院费用的主要临床因素。访谈对象认为，影响CP患者住院费用、疾病转归的因素主要是合并症和并发症。患者合并基础代谢障碍、免疫功能低下和非传染性慢性病等基础病，或者在治疗过程中发生并发症，检查、化验、治疗、手术、材料、药品就会发生变化，住院费用自然会发生大幅变动。疾病转归因素是路径管理过程中不可控的合理因素。

2.1.4诊疗行为因素 相关文献指出CP医生未及时安排检查、手术时间安排延迟、检查超出规定范围、药品使用超出规定范围、抗菌药物使用不合理、医患沟通不良、CP记录不规范、未完成病历书写、改变治疗方式是影响住院总费用的诊疗行为影响因素。访谈数据显示，医护人员对于CP认知程度普遍较低，大部分医护人员没有实施过CP。另外，访谈数据几乎没有收集到影响CP卫生经济学指标的具体诊疗行为，可能的原因是访谈对象均为医院的管理人员和医护人员，特殊的身份让他们对于影响卫生经济学指标的诊疗行为有所隐瞒。

2.1.5就医行为因素 访谈对象认为CP患者拒绝出院、无法配合诊疗是影响公立医院CP卫生经济学指标的就医行为影响因素。比如，在实施CP的患者中，部分患者由于身体上的客观原因，无法按照路径安排进行CT检查，延长了术前时间，导致住院时间和住院费用上涨；另外，有些已经完成CP的患者，主观认为自己没有康复，坚持不出院，也会影响住院时间和住院费用。

表1 研究变量的描述性分析

续表1 研究变量的描述性分析

a:二分类变量，无=0，有=1；b:等级变量，1级手术=1,2级手术=2，3级手术=3

表2 研究变量的相关分析

1:年龄；2:职业；3:医疗付款方式；4:住院时间；5:手术费；6:护理费；7:合并症；8:并发症；9:手术级别；10:是否择期手术；11:检查费；12:检验费；13:西成药；14:住院总费用；a:P<0.001；b:P<0.05；入院方式均为门诊入院=1，无法计算

2.2定量研究结果

2.2.1描述性分析 调查对象的平均年龄为(28.63±4.99)岁；职业女性占20.03%(117/584)，家庭妇女占79.97%(447/584)；医疗付款方式中，医保占82.02%(479/584)；入院方式均为门诊，平均住院时间为5.01 d，择期手术占34.93%(204/584)，有合并症者占50.00%(292/584)，有并发症者占15.92%(93/584)，平均手术费为1 994.16元，平均护理费为410.90元，平均检查费为556.13元，平均检验费为1 510.37元，平均西药费为1 854.54元，平均住院总费用为9 542.78元，见表1。

2.2.2相关分析结果 研究变量之间的两两相关性，见表2。住院总费用与CP管理因素中住院时间呈中等相关，与手术费和护理费呈弱相关；与疾病转归因素中的合并症和并发症呈弱相关；与医生诊疗行为中的检查费、检验费和西药费均呈中等以上程度相关，尤其是西药费的相关程度最高。

2.2.3回归分析结果 在控制调查对象年龄和职业的基础上，将相关性分析中与住院总费用统计相关的变量进行多元回归分析，模型2统计显著，模型解释率为77%。其中，住院时间、手术费、护理费、并发症、检查费、检验费、西药费为住院总费用的预测因素，见表3。

表3 研究变量的回归分析

续表3 研究变量的回归分析

a:P<0.05

3 讨 论

住院总费用是二级公立医院CP最为关键的卫生经济学指标，本研究旨在明确其影响因素。定性研究结果显示，影响住院总费用的政策环境因素包括按病种付费政策、单病种限价标准、政府投入和补偿机制，路径管理因素包括CP管理机制和配套机制，疾病转归因素包括合并基础病和发生合并症，诊疗行为因素包括医护人员对于CP的认知态度和行为规范，就医行为因素包括患者拒绝出院、无法配合诊疗等不遵从医嘱行为。调查实证发现，调查医院CP管理不规范，病案首页填写不规范，基于有限的数据，定量分析结果显示路径管理因素的住院时间、手术费和护理费，疾病转归因素的并发症，医生诊疗行为的检查费、检验费和西药费是住院总费用的预测因素，研究发现不支持假设1和假设4，支持假设2，部分支持假设3和假设5。

关于CP对住院费用影响的研究近年来主要集中于单病种费用[3-5，19-20]。其中关于住院总费用影响因素比较一致的发现是患者年龄、CP规范化管理、医疗付费方式、住院时间、合并症和并发症。本研究与早期研究相比，结果支持住院时间、CP规范化管理和并发症，没有支持医疗付费方式、患者年龄和合并症。结果没有支持患者年龄，可能是本研究选取的病种是剖宫产，患者平均年龄为(28.63±4.99)岁，大多处于比较适合的生育年龄，患者年龄可能导致的变异不大。结果没有支持医疗付费方式可能是由于医保人群范围的扩大，本研究调取的病例中82.02%的剖宫产是医保付费。结果没有支持合并症，可能是因为剖宫产病种的特殊性，产妇由于可能患有妊娠合并子宫瘢痕、妊娠合并高血压等合并症才考虑进行剖宫产，所以合并症没有影响住院总费用，逻辑合理。另外，与早期研究相比，本研究更加全面，研究发现在一定程度上丰富CP管理理论，而且对于CP管理实践中如何确定体现医护人员劳动价值的手术费和护理费，如何规范医疗流程避免可规避的并发症发生，如何在保障医疗质量的基础上规范医生检查、检验和西药处方，具有启发意义。

目前，公立医院改革全面推进，主要承担常见病、多发病诊治工作的二级公立医院实施CP具有必然性。综合上述研究发现，作者提出如下建议:(1)政府机构制定的CP政策不仅仅要提要求、定目标，还要提供配套的支撑措施，比如政府对于二级公立医院实施CP的投入与补偿机制。(2)医疗保险机构除了尽可能扩大医保的覆盖面之外，单病种限价标准要和医院共同商量制订，切记控制费用是为了限制不必要的诊疗项目，不能影响提高医疗质量但可能提升费用的医疗新技术的应用；另外，手术费和护理费的标准，要体现医护人员的劳动价值，能够发挥激励作用。(3)政府通过提供补偿，推动医院构建科学、简单、易用的CP信息平台，以及建设绩效考核与CP挂钩的CP配套机制，让CP实施有物质条件，也有精神动力。(4)医护人员主导设计CP管理方案，保障系统无论是合并基础病，还是发生合并症都能处理，并能有效控制住院时间，规范医生的检查、检验和西药处方行为。(5)对医护人员加强CP培训、教育和授权，提高其认知度、认可度、参与度，减低来自医护人员的阻力；并且做好患者CP告知工作，减少患者主观原因造成的住院时间延长和住院费用增加。