血清降钙素原在急性心肌梗死合并感染中的诊断价值*

周明启，王俊华，江海龙，陈永亮，周传宏

(中国人民解放军空军总医院:1.急诊内科；2.心脏内科；3.外科，北京 100142)

急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)患者中有相当一部分有炎性反应的临床表现，可能与伴随的感染相混淆[1]。降钙素原(procalcitonin，PCT)是一种新型的感染标志物，已被广泛地应用于脓毒症的早期诊断、细菌和病毒感染的鉴别诊断及死亡评估中，更是抗菌药物合理使用的客观依据[2]。国外研究发现，在血清PCT指标的指导下，患者住院时间缩短，抗菌药物使用率降低[3-4]。然而，有关AMI患者的研究不多，近年来有研究显示部分AMI患者血清PCT有不同程度升高，且预后不同[5-6]。因此，在确定AMI患者是否感染的过程中，PCT的使用还有待确定。本研究评估PCT和其他炎症标志物在区分AMI患者是否合并感染中的作用。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2015年7月至2017年7月本院急诊病房的230例AMI患者，平均年龄(65.2±10.4)岁，纳入标准均符合世界卫生组织(WHO)对AMI的诊断标准:(1)胸痛、胸闷持续时间大于或等于30 min；(2)心电图新发至少相邻2个导联 ST 段抬高大于或等于0.1 mV；(3)心肌酶或肌钙蛋白增高超过参考范围上限2倍；诊断AMI需满足以上至少2项。排除标准:患有稳定型心绞痛的患者、复苏后未发现冠状动脉造影冠状动脉阻塞的患者，以及除急性冠状动脉综合征(如肺栓塞)外具有明确病因致血清肌钙蛋白升高的患者。所有受试者均签署知情同意书，该项研究经本院伦理委员会批准。

1.2方法 所有患者均接受血清PCT检测:入院后24 h内均抽取清晨空腹静脉血3 mL，于常温下静置2 h后以3 000 r/min转速离心10 min分离血清。采用全自动免疫分析仪器(VIDAS BRAHMS PCT,生物梅里埃,美国)，以电化学发光法检测患者血清PCT水平。血常规检测由本科室护士抽血，同时记录患者一般情况和既往史，所有患者血液标本于本院血液科实验室检测。

对合并感染和未感染的患者进行了比较。基于1名感染科专家的独立评估结果确定是否感染，此步骤采用双盲的方式，AMI患者血清PCT检测结果并未显示。结论根据临床症状、实验室检验结果和影像学检查，并遵循感染、全身炎症反应综合征(SIRS)和败血症的诊断标准[7]。

2 结 果

2.1合并感染与未感染患者临床资料比较 共检出合并感染患者38例，未感染患者192例。与未感染的AMI患者比较，合并感染的AMI患者年龄较大，高血压和糖尿病的患病率较高，射血分数较小，进入ICU的患者百分比较低，住院时间更长，住院病死率更高，差异均有统计学意义(P<0.05)。合并感染的AMI患者血清PCT水平高于未感染的AMI患者，差异有统计学意义[(11.23±30.8)ng/mLvs.(0.18±0.18)ng/mL,P<0.01]，见表1。

2.2PCT诊断肺部感染的效能 以2.0、0.5、0.2、0.1 ng/mL为界值计算AMI患者合并感染时血清PCT诊断肺部感染的灵敏度、特异度、阳性预测值(PPV)、阴性预测值(NPV)，见表2。

2.3不同感染指标的ROC曲线 PCT、WBC、体温和CRP 4种感染指标的ROC曲线，见图1。PCT、CRP、体温、WBC的AUC分别为0.934 2、0.926 9、0.789 3、0.653 4。当血清PCT水平为0.09 ng/mL时AUC最大(灵敏度=94.5%，特异度=85.2%，PPV=54.0%，NPV=98.8%，AUC=0.94，Youden指数=0.80)。

表1 合并感染与未感染患者临床资料比较

表2 不同界值PCT诊断感染的效能(%)

图1 AMI患者血清感染指标的ROC曲线

3 讨 论

抗菌药物的管理是一种已建立的，为减少院内感染的预防措施，特别是针对高耐药菌株[10]。然而，AMI患者的治疗过程中，抗菌药物的滥用是很常见的[1]。这些患者表现出临床症状与SIRS或感染的症状相似(如发热、血清CRP水平升高和WBC计数升高)。因此，排除AMI患者感染，以防止抗菌药物滥用至关重要。而寻找一个有助于排除感染的简单的生物标志物将具有相当大的临床价值。

PCT是由116个氨基酸构成，是钙素的前体，正常代谢时PCT由甲状腺C细胞分泌并产生，在健康人群的血清或脑脊液中几乎不能被检出，但在病理状态下其他器官也可分泌，对提示早期炎症性疾病有良好的指导作用[11]。大量研究结果已经证明，PCT可用于诊断菌血症、败血症和肺炎[3，12]。一项荟萃分析证实了PCT在诊断败血症时的效果优于CRP[13]。除了感染，PCT在ICU发热和呼吸困难的患者中已经显示出预后价值[14-15]。最近研究发现，基于PCT水平决定抗菌药物的使用和停用，患者过度使用抗菌药物的现象有所减少[16]。尽管有研究表明心源性休克患者的PCT水平显著升高[6，17]，然而，鲜有研究涉及AMI患者的PCT水平。

AMI的炎性反应是一种表现为发热、WBC计数升高和CRP水平升高的生理修复过程。同样的迹象也可能表明患者伴随感染，因此需要进行简单的感染排除测试。MEIER等[18]研究表明，感染是AMI的诱发因素。本研究发现，WBC计数和发热排除AMI患者合并感染的效能不佳，尽管CRP优于这两项指标，但最好的方法是利用血清PCT水平(≤0.09 ng/mL)作为排除感染的界值(NPV接近99%)。此排除感染的方法通过测量血清PCT，用于对AMI患者的管理，将来有待在更大的前瞻性随机对照试验中得到验证。

本研究有一定的局限性。首先，这是一个单中心的研究，样本量相对较小，收治的AMI患者病情偏重，合并高血压、糖尿病等基础疾病的患者比例高，故结果有待于进一步的研究进行证实。其次AMI患者还包括Ⅱ型AMI患者:继发于需氧量增加或供氧量不足相关缺血(如冠状动脉痉挛、冠状动脉栓塞、贫血、心律失常、高血压或低血压)的心肌梗死，这常常由于感染所致。因此，结论需要在更广泛性的AMI患者群体中验证。

综上所述，PCT对于诊断AMI患者中合并感染者有效，且PCT的效能优于CRP、发热和WBC计数。