高龄化、健康不平等与社会养老保障绩效研究*——基于长期多维健康贫困指数的度量与分解

白 晨 顾 昕

(1 中国人民大学劳动人事学院，北京，100872；2 浙江大学公共管理学院，浙江杭州，310058; 3 北京大学国家治理研究院，北京，100871)

一、引言

随着全球老龄化进程的不断加速，如何让越来越多的老年人做到既“长寿”又“健康”，即实现“健康老龄化”(healthy aging)，不仅是国际社会高度关注的热门议题，[1]更是中国政府新时代老龄工作的重中之重。事实上，中国人口老龄化的压力不仅来自老年人口规模的快速扩张(即“快速老龄化”)，同时也来自高龄老人比重的大幅上升(即“快速高龄化”)。根据人口学家的权威性预测，2050年中国80岁以上高龄老人占总人口比重将激增到7.4%(2000年为0.9%)，[2]总规模达到1.4亿以上，超过欧洲(0.72亿)和北美(0.38亿)高龄老人数量的总和。[3]

健康高龄化的实现面临来自快速老龄化的挑战，即如果伴随老人寿命延长的是一个漫长而痛苦的病残过程，那么由此产生的照料与医疗成本，不论对家庭还是社会而言都将是一项沉重负担。大量研究显示，“带残生存”不仅会降低高龄老年人的自身福祉，更将对全体国民的获得感，乃至整个社会经济体系的可持续发展，产生非常不利的影响。[4]中国政府在2006年首次提出加快发展社会养老服务事业的施政方针，2017年发布《“十三五”国家老龄事业发展和养老体系建设规划》，积极推进社会养老保障与服务体系建设，以应对老龄社会危机。然而，这些年来，中国高龄老人的健康趋势究竟如何以及中国社会养老保障与服务体系在改善高龄老人健康贫困上是否发挥了应有的保障作用，无疑是新时代老龄工作中亟待考察的一项重要议题。

从已有研究来看，老年人的健康趋势一直是国际公共政策与人口界争论的热点。其中，“发病扩张论”(expansion of morbidity)认为，老年人寿命的延长是因为那些原本“应该”死亡的体弱者，由于医疗与生活条件的改善而被“救活”，因此，老年人群的病残率会随高龄化趋势的加剧而持续上升。[5]相反，“发病收缩论”(compression of morbidity)却认为，医疗技术的进步、社会保障的完善与养老服务的发展能够极大改善老年人的健康状况，使老年人在寿命延长的同时，病残发生率也随之下降。[6]在中国老人健康状况的研究中，多数学者认为“扩张”与“收缩”趋势并存，即伴随死亡率的下降与日常活动能力的持续改善，老人躯体与认知功能病残率总体呈上升趋势。[7][8]那么，中国现行的社会养老保障与服务体系是否有助于改善老年人，特别是高龄老人的健康状况呢？对此，少部分学者的研究发现，社会养老与医疗保障水平的提高，的确能够改善参保老人的养老质量，在缓解其认知、躯体功能及日常自理能力衰退，降低负面情绪和提高生活满意度上起到了一定促进作用。[9][10][11]

然而，学界对高龄化背景下中国老人健康趋势及社会保障健康绩效的考察仍然非常有限，存在以下不足。首先，在研究方法上，对健康状态的度量普遍单维化、静态化，忽视了老龄健康的整体性和动态性，既不能完整刻画随寿命延长老年人健康状况的实际变化，又容易掩盖生理、心理及认知各维度在病残“扩张”与“收缩”交互作用下的“平衡或叠加效应”；[12]其次，在研究焦点上，重“保险”轻“服务”，已有文献多聚焦社会医疗与养老保险在降低医药费用及保障老年生活上的“经济绩效”，鲜有关注社会养老保障及服务(特别是社区养老服务)在促进老龄健康上的“健康绩效”。事实上，相比于覆盖面不断提升的社会保险，能否提供充足可及的社会养老服务对老年人健康状况的影响往往更加直接且重要。[13]

鉴此，本文将基于中国老年健康影响因素跟踪调查(CLHLS)，构建跨期10年(2005—2014年)的面板数据，通过引入长期多维健康贫困指数的度量与动态分解法，刻画中国高龄老人健康状况变化的一般特征与主要趋势，并在此基础上实证考察社会养老保障与服务体系对高龄老人健康状况的影响效果及作用机制。

二、长期多维健康贫困指数的度量与分解

“健康贫困”(health deficiency)是国际公共健康政策研究中一个重要的概念，用于刻画老年人在生理、心理等维度陷入病残的状态。[14]本文借鉴Foster等学者基于“久期分析”(duration approach)视角的长期多维贫困研究，构建“长期多维健康贫困指数”。[15]该指数不仅能够很好地克服以往研究在老龄健康度量中存在的单维化、静态化不足，更为综合考察现行社会养老保障及服务体系的“健康绩效”提供了可靠的评估指标。

(一)指数构建

(1)

(2)

(二)指数分解

如式(3)所示，同多维贫困指数类似，长期多维健康贫困指数同样能够从“发生率”“严重程度”“持续时间”三个维度进行分解，以全面把握老年群体健康贫困的发生规模、程度以及持续时间。[16]

(3)

(4)

三、数据来源与变量设定

(一)数据来源

本文数据来自中国老年健康影响因素跟踪调查(CLHLS)。从1998年开始，在全国22个省(自治区、直辖市)逾650个区县先后进行了7次该项调查，累计入户访问11.3万人次，收集了4.69万90～120岁高龄老人和6.61万35～89岁中老年人的社会经济、人口特征及健康状况等信息。它是目前全国乃至全球发展中国家中“高龄/长寿”老人样本量最大、追踪时间最长的老龄健康调查项目。由于高龄老人死亡率较高，一些在前几期接受调查的高龄老人在后几期调查中已经过世，因此我们选取了在2005年、2008年、2011年、2014年四期调查中都存活的高龄老年人样本，共2643例，构建平衡面板。

(二)变量设定

1.长期多维健康贫困指数

目前，学界对老年人健康贫困的度量不论在维度设定还是指标选择上尚未形成统一标准。本文借鉴GU Danan等学者构建中国老年人健康指数的基本思路，[18]选取日常活动能力(Activities of Daily Living,ADL)，工具性日常活动能力(Instrumental Activity of Daily Living,IADL)、认知功能、自评健康、负面情绪等5个国际通用维度构建长期多维健康贫困指数(详见表1)。各维度权重参照国际学界的一般做法，以等权重来处理。这样可能会一定程度上掩盖不同时期各维度对总体健康贫困状态影响的相对重要性，但对刻画总体健康变化趋势的影响很小，且保证了指数的可比性。

表1多维健康贫困指数维度、指标、权重及临界值

2.社会养老保障与服务

社会养老保障与服务体系主要从养老保障与养老服务两个维度进行考察。其中，养老保障主要通过“是否参加医疗保险”和“是否领取养老金/退休金”来度量。养老服务包括医疗服务与社区养老服务两类：医疗服务通过询问受访者“生大病时是否能够及时就医”来考察其可及性；社区养老服务则通过询问受访者所在社区是否提供包括起居照料、上门看病送药、精神慰藉和聊天解闷、日常购物、组织社会和娱乐活动、提供法律援助、提供保健知识、处理家庭邻里纠纷在内的8项基本服务来考察其供给水平。提供的服务类别越多，表明社区养老服务的供给水平越高。此外，为了更好地检验社会养老保障与服务在改善高龄老人健康状况上的作用，本文同时纳入传统的“家庭养老”维度作为比较，该维度主要通过“存活子女数目”和“是否与子女同住”来度量。

四、实证分析结果

(一)长期多维健康贫困指数测算与分解

如图1所示，5条曲线反映了不同临界值k下，样本老人中处于长期多维健康贫困的人数占总人数的比重，即长期多维健康贫困发生率。例如，在k=20%的情况下(至少在一个维度上出现病残，即为处于多维健康贫困)，有90%以上的老人至少有一期(t/T=1/4)处于多维健康贫困状态，大概有40%的老人四期(t/T=4/4)内都处于多维健康贫困状态。临界值k越高，长期多维健康贫困发生率越低。可见本文构建的长期多维健康贫困指数对临界值具有较强的敏感性，能够准确刻画老年人综合健康状况。

以此类推可知，随着多维健康贫困持续时间的增加，其发生率和深度相应降低。如t/T=3/4同 t/T=2/4相比，长期多维健康贫困发生率下降了23.6%，发生深度下降了1.6%。四期都处于多维健康贫困状态(t/T=1)的老人大约占总人数的12.1%。

图1 不同临界值下长期多维健康贫困发生率

表2不同临界值τ下的样本老人长期多维健康贫困指数(k=40%)

说明：最后一列Diff表示t/T=3/4与t/T=2/4两列指数值差。

长期多维健康贫困指数的要素分解进一步显示(表3)，从各维度平均贡献度来看：包括工具性(IADL)与非工具性日常生活能力(ADL)在内的生活自理能力受损对长期多维健康贫困的贡献度最高，平均加总贡献率达38.20%；自评健康次之，平均贡献率为27.97%；认知功能受损及负面情绪相对较低，平均贡献率分别为14.61%、19.22%。从各维度贡献率的动态变化来看，陷入多维健康贫困的时间越长，老年人生活自理能力受损与认知功能受损对总体健康贫困程度的贡献度越大。特别对于陷入持久多维健康贫困的老人来说，两项生活自理能力指标(ADL和IADL)解释了总体健康贫困度的41.78%，此外，认知功能受损随着陷入多维健康贫困时间的增长而加剧，同t/T=1/4(12.52%)相比，其在t/T=1时的贡献度增长至17.99%。

表3各维度对总体多维健康贫困程度的贡献度(k=40%)

(二)健康不平等：长期多维健康贫困的组群差异

长期多维健康贫困发生率与深度是否会因为社会经济地位的差异而表现出明显的健康不平等性？结果如图2所示。

说明：左列为k=40%时不同组群多维健康贫困发生率；右列为k=40%时不同组群多维健康贫困发生深度；低收入群体指基期家庭人均收入低于样本均值的群体，否则即为中高收入群体。

图2 组群间的健康不平等

首先，从性别差异来看，女性老人长期多维健康贫困状况较男性更为严重。一方面，女性老人长期多维健康贫困发生率显著高于男性。女性老人中，至少有一期处于多维健康贫困的占比高达86.5%，较男性高出16.1%。四期中，女性老人始终处于多维健康贫困状态的比例(17.1%)也较男性(6.6%)高出近两倍。另一方面，尽管女性与男性老人长期多维健康贫困深度差异较小，在至少有一期处于多维健康贫困的老人中，女性老人的平均深度甚至略低于男性，但随着时间的延长，女性老人多维健康贫困深度逐步高于男性。

其次，从城乡差异来看，城乡老人长期多维健康贫困总体差距不大，农村老人相对严重一些。至少有一期处于多维健康贫困的农村老人，发生多维健康贫困的比例为82.1%，高出城镇5.5个百分点。随着时间的延长，城乡老人健康贫困发生率平稳下降且趋同。在四期均处于多维健康贫困的老人中，农村老人的发生率仅比城镇老人低0.3个百分点。同发生率相比，城乡老年人多维健康贫困深度随着时期的增加呈“趋异”性，特别是对观察期内均处于多维健康贫困的老年人而言，农村老人平均贫困深度为58.7%，不仅高出城镇老人1.1个百分点，同时也较至少三期处于多维健康贫困的农村老人上升了0.2个百分点。

第三，从收入差异来看，低收入老人长期多维健康贫困较中高收入老人更为严重。其中，低收入老人中，至少有一期处于多维健康贫困的比例达80.2%，较中高收入老人高出8.3个百分点，尽管二者的贫困发生率差异随时间的延长而缩小，但低收入老人中四期都处于健康贫困的比例(12.6%)仍较中高收入老人高出5.5个百分点。此外，随着时间的推移二者多维健康贫困深度的“趋异性”也呈加剧态势，对于四期都处于多维健康贫困的低收入老人而言，其平均贫困深度达58.6%，较中高收入老人高出1.8个百分点。

(三)社会保障与服务健康绩效评估

现行社会养老保障与服务体系在降低老年人陷入长期多维健康贫困风险上是否发挥了“健康保障”的作用？对此我们进一步引入双向固定效应模型(two-way fixed effects model)进行估计，以控制时间效应以及不随时间变化的遗漏变量。被解释变量为老年人的长期多维健康贫困状态(是=1，否=0，k=40%)，解释变量中，同时比较了传统家庭养老模式(子女照料)、社会保障(医疗及养老保障)及公共服务(医疗服务与社区养老服务)三个维度。此外，还控制了年龄，婚姻状况，当前是否经常锻炼、吸烟、饮酒及健康饮食，家庭人均收入，家庭资源是否充足，地区效应，以及老年人所在区县人均GDP、千人床位数等人口社会经济变量。

估计结果如表4所示。列(1)报告了总样本的估计结果，发现相比传统家庭照料、社会保障，医疗服务可及性和社区养老服务供给水平的提升，更有助于显著降低老年人发生长期多维健康贫困的风险。其中，在控制时间及个体效应的情况下，生病能够及时就医的老人比无法及时就医的老人发生长期多维健康贫困的几率比(odds ratio)低出48.4%，而所在社区养老服务供给项目每多增加一项，老人发生长期多维健康贫困的几率比就会下降4.5%。

表4回归估计结果

说明:(1)括号内为标准误;(2)面板Logistic 回归的系数估计值为几率比(odds ratio);(3)*、**、***分别表示在10%、5%、1%水平下显著;(4)控制了年龄，婚姻状况，当前是否锻炼、吸烟、饮酒、健康饮食，家庭人均收入(log值)，家庭资源是否充足，地区效应，以及所在区县人均GDP(log值)、千人床位数等变量。

该效应还存在一定的组别差异。一方面，生病能够及时就医对降低男性、城镇老人发生长期多维健康贫困风险的作用更大，其几率比分别降低了57.9%、47.9%，较降低女性(30.2%)及农村老人(46.6%)发生长期多维健康贫困风险的几率比分别高出27.7%、1.3%。与此同时，从收入组差异来看，在生病能够及时就医方面,低收入组老人发生长期多维健康贫困的风险在1%的水平上有效降低，其几率比降低了41.7%。另一方面，社区养老服务供给对降低老年人发生长期多维健康贫困风险的积极作用显著存在于男性老人群体中，即社区养老服务每增加一项，男性老人发生长期多维健康贫困的几率比降低6.2%，且在5%的水平上显著。相比之下，收入组差异相对较小，社区养老服务每增加一项，低收入组老人发生长期多维健康贫困的几率比降低6%，略低于中高收入组(7.7%)，两组均在10%的水平上显著。

五、结论与政策建议

老年人口的快速高龄化将贯穿新时代中国特色社会主义发展的“两个阶段”，是一个不可回避的重大社会议题。特别是2035年至21世纪中叶(第二阶段)，随着老年人口比例增速相对放缓，高龄化程度将大幅提升。80岁及以上高龄人口预计将从2035年的7663万人快速增至2050年的1.4亿人。[19]在这样的背景下，深入考察老年人口健康状况的特征及趋势，科学评估与优化现行社会养老保障和服务体系在改善老龄健康上的实际效果，不仅是贯彻落实习近平总书记“有效应对人口老龄化”“提高老年人生活和生命质量、维护老年人尊严和权利”要求的应有之义，更对统筹推进“健康服务、养老服务、社会保障”公共管理与制度体系建设，以及为平稳度过人口老龄化高峰期创造良好条件，有着非常重要的战略意义。

对此，本文利用CLHLS跨期10年的面板数据，选取生活自理能力、认知功能、自评健康和负面情绪等维度构建长期多维健康贫困指数，对中国老人，特别是高龄老人多维健康贫困程度、变化趋势以及影响因素进行实证研究，得出以下结论。

第一，老年人长期多维健康贫困发生率呈橄榄形分布。其中，存活期内完全没有发生多维健康贫困(可判定为健康长寿)与始终处于多维健康贫困的老年人分别占总样本的21.2%、12.1%。另有78.8%的老人至少有一期处于多维健康贫困。可见当前老人长期多维健康贫困总体呈“压缩”趋势，但问题仍然不容忽视。从贫困深度来看，生活自理能力、认知功能、自评健康以及负面情绪各维度对老年人总体健康贫困的贡献大小不同。同Fang Yang等研究一致，“生活自理能力受损”对老年人总体健康贫困的影响最大，平均贡献率达38.2%。[20]与此同时，认知功能受损与负面情绪的影响也不容忽视，特别是认知功能受损对老年人长期多维健康贫困的影响会随时间的持续而不断加剧。

第二，老年人长期多维健康贫困存在着较突出的组群不平等。相比之下，女性、农村、低收入等弱势群体的贫困发生率和深度水平更高，这一发现与Gu Danan等的国际研究相印证，体现了社会经济地位不平等与性别差异对老年人健康不平等的突出影响。[21]从变化趋势来看，随着时间的持续，尽管各组群长期多维健康贫困发生率呈总体收敛的趋势，但女性及低收入群体的长期多维健康贫困发生率仍然处在较高水平。从深度来看，随着时间的持续，女性、农村、低收入等弱势群体与对应群体之间的差距非但没有缩小，反而呈扩大趋势。这说明，那些处在“深度”健康贫困中的群体往往得不到充足的医疗和照料资源。

第三，医疗服务可及性和社区养老服务供给水平的提升能够显著降低老年人陷入长期多维健康贫困的风险。其中，生病能够及时就医的老人陷入长期多维健康贫困风险的几率较生病却无法及时就医的老人低48.4%，而所在社区养老服务内容每增加一项，老人发生长期多维健康贫困的几率比就会下降4.5%。这一发现，与Zhang Y等的结果相一致，充分说明了提升医疗服务可及性，强化社区养老服务体系建设与供给水平，对改善老年人的健康状况有着积极的促进作用。[22]特别是医疗服务可及性的提升，在降低女性、农村及低收入等弱势群体陷入长期多维健康贫困风险上发挥着更加显著的作用，能够有效地缓解因社会经济地位差异而出现的健康不平等问题。当然，尽管本文并没有发现享有医疗和养老保障的老人更不容易陷入长期多维健康贫困的证据，但这并不能说明社会医疗保险和养老保障对老年人健康状况的改善毫无作用。相反，已有研究证明，医疗和养老保障水平的提升，降低了老年人享受医疗及社会养老服务的“相对价格”，因而通过促进老年人增加医疗和社会养老服务的购买与使用率等途径，能够达到改善其健康状况的目的。[23][24]

综上，本文提出政策建议：第一，政府应该注重与高校等科研机构以及相关互联网企业的合作，推动老年人，特别是高龄老人群体健康大数据平台的建设工作，以提升对老年人健康状况的动态追踪与多维化科学评估的能力；第二，在强化社会养老保障与服务体系建设的过程中，要做到“激发增量”，即通过推进医养结合，提升社区医疗与长期照料服务的可及性与供给水平，不断满足越来越多的老年人因自理能力受损而日益增长的照料需求，此外，还应大力推进长期护理保险试点工作，完善高龄服务补贴(服务券)制度，提高老年人对医疗服务和社区养老服务的利用水平；第三，要做到“重点突出”，将推进老年“心理与认知健康”服务保障作为当前及未来工作的着力点，通过鼓励养老服务创新大力发展老年心理咨询与健康引导服务，加强对老年群体认知功能的早期筛查与干预；第四，高度重视与推进老年人的“健康公平”，提升基本养老与医疗服务的均等化水平，特别是改善女性、农村、低收入老人等弱势群体在基本养老与医疗服务方面的可及性，缩小养老保障和养老服务供给水平与质量的城乡差距。