中药治疗期前收缩的研究进展

陶淑贞

[摘要] 期前收缩是最常见的心律失常，中医药防治期前收缩立足于整体，并非就单一病位而论，有着辨证论治的独特优势，并且在缓解症状、提高生活质量、降低毒副作用和减少期前收缩复发等方面有着至关重要的作用。从病因病机、辨证分型、治法治则、中药治疗等方面，综述近年来中药治疗期前收缩的研究进展。

[关键词] 期前收缩;中药治疗;心悸;研究进展

[中图分类号] R541.7;R259          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-9701（2019）07-0165-04

[Abstract] The premature beat（PB） is the most common arrhythmia. The TCMs prevention and treatment on the PB is not as a single disease， but based on the whole. It has the unique advantages of syndrome differentiation and treatment. It plays a significant role in some aspects， such as alleviating symptoms， improving the quality of life， reducing toxic and side effects， and decreasing recurrences of the PB， etc. This paper reviews the treatment of PB by Chinese medicine on etiology and pathogenesis， syndrome differentiation， therapeutic principle and method， therapeutic research of TCM， etc.

[Keywords] Premature beat; Chinese medicine; Palpitation; Research progress

期前收缩（premature beat，PB）是最常见的心律失常，又称过早搏动，简称早搏，是一种提早的异位心搏[1]。早搏的发生率可随年龄的增长而增加，常因冠心病、高血压、心衰、心肌炎、心肌病、风湿性心脏病等器质性心脏病引起[2]。早搏严重影响患者的生活质量，早搏发作时，异位的心搏给患者带来明显的不适感，如：心荡感、失重感、心跳暂停感、心悸、胸闷、头晕、疲劳乏力、气短等;若发生室速和室颤可致晕厥[3]。早搏的治疗有药物治疗、射频消融、植入型心律转复除颤器、心脏再同步化并心脏复律除颤器，目前主要采用抗心律失常药物治疗，但这些药物也有致心律失常作用，可引起窦性心动过缓、房室及其束支传导阻滞、延长QT间期等不良反应，并且存在改善症状方面不理想、耐药性及减停药后反复发作等问题，致使临床应用受到限制;而消融及器械治疗的费用高昂且复发率高，不适合临床的广泛使用。近年来随着“未病先防，既病防变”理念的不断深入，中医药防治早搏的地位不断攀升。因此，我们应更好地利用中医辨证论治的独特优势进一步明确中药在治疗早搏中对缓解症状、提高生活质量、降低毒副作用、减少早搏复发、减缓疾病进程所起的关键作用。现阐述如下。

1 病因病机

期前收缩是现代医学术语，通过其所出现临床症状，将其归属为中医之“心悸”、“惊悸”、“怔忡”等范畴。心悸多因体质虚弱、饮食劳倦、情志所伤、感受外邪等引起，以致心失所养、心脉不畅、心神不宁。本病为本虚标实、虚实夹杂之证，虚则心之气血阴阳亏虚，实则气滞、血瘀、痰饮、寒凝阻滞心脉，病位在心，与脾、肝、肾、肺四脏功能失调有关[4]。

历代文献对心悸的病因病机的记载各有侧重。《黄帝内经》：阳气虚、心神不安、惊恐、水气、火热之邪。汉代张仲景《伤寒论》曰：“脉浮数者，法当汗出而愈;若下之，身重心悸者，不可发汗，当自汗出乃解。”其中提到表证误下后而里阳虚致心悸;“少阳中风，两耳无所闻，目赤，胸中满而烦者，不可吐下，吐下则悸而惊。”提出风邪侵犯少阳，风火上扰者，若用吐下之法，胆气虚以致悸。《金匮要略》：“寸口脉动而弱，动即为惊，弱则为悸”中指出悸证多虚。隋代巢元方之《诸病源候论》：“风惊悸者，由体虚，心气不足，心之府为风邪所乘，或恐惧忧迫，令人气虚。亦受于风邪，风邪搏于心，则惊不自安，惊不已，则悸动不安。”说明惊悸因体虚而感风邪之虚实夹杂证和外感风邪引起。宋代成无己在《伤寒明理论》：“心悸之由，不越二种：一者，气虚也，二者，停饮也。”表明气虚而阳气内弱致悸，停饮而水停心下致悸。金元时期，金代刘完素《河间六书》中指出：“惊，心卒动而不宁也。火主于动，故心热甚也……所谓恐则喜惊者，恐则伤肾而水衰，心火自甚。故喜惊也。”论述惊恐致病，惊则使心火亢，恐伤肾使肾水衰而心火亢，得出火旺致悸、水衰火旺致悸、心肾相关。元代朱丹溪《丹溪心法》：“怔忡者血虚，怔忡无时，血少者多，有思虑便动属虚，时作时止者，痰因火动。”揭示怔忡致病由血虚和痰火所致。清朝时期，王清任《医林改错》曰：“心跳忙，用归脾、安神等方不效，用此方百发百中。”提出心悸的病因也可为瘀血。唐容川《血证论·怔忡》曰：“凡思虑过度及失血家去血过多者，乃有此虚证，否则多挟痰瘀，宜细辨之”，指出心悸有虚证和实证，虚多为气血亏虚，而实则为痰瘀。

现代医家严世芸教授推崇“气血观”，主张“气血调和，百病乃安”，气虚血瘀是其基本病机[5]。何立人主张心悸之病位在心，主张“心病治心，亦不唯心”的观点，须以治心为主，脏腑相关[6]。张学文主张早搏的主要病机是气血不足、阴寒内结、痰浊阻滞，病机演变为虚、滞、寒、热互为因果，互相影响，冠心病所致者主要是痰浊阻滞、血脉不通，高血压所致者主要是阴虚阳亢，风湿性心脏病所致者主要是心虚痰湿水饮[7]。丁书文教授认为冠心病引起室早的基本病机是气虚血瘀;曾有心肌炎等痼疾者，多因气虚推动不利，心脉失养[8]。张伯礼认为缓慢性心律失常多由心肾阳虚而致痰饮、瘀血等阻滯心脉[9]。杨关林教授认为功能性早搏多以心神不安、肝郁气滞为主[10]。王洪涛认为老年心律失常虚多实少，本虚多为脾肾阳虚、气血虚少、阴阳失调，标实多为血瘀、痰浊、气滞[11]。陈阳春认为病毒性心肌炎引发早搏初期为热毒深入营分;冠心病引发早搏为瘀毒内蕴;肺心病引发早搏急性加重期多为热毒内壅，致瘀血、痰结痹阻心脉;高血压引发早搏热毒久伏，损及心络、脑络、肾络[12]。

2 辨证分型

关于心悸的辨证分型尚未统一，常常是基于个人的临床经验，有其局限性。张伯礼等[4]主编的《中医内科学》将心悸证治分类为心虚胆怯、心血不足、阴虚火旺、心阳不振、水饮凌心、瘀阻心脉、痰火扰心证，是目前最常用的分型。李七一教授将心悸分为：①心血瘀阻型，多见于冠心病兼各种早搏;②痰火扰心型，见于心动过速兼早搏;③气阴两虚型，常见于功能性早搏;④心阳不振型，多见于肺心病、心衰等兼早搏者[13]。邵念方教授将心悸分为：①阴虚火旺心肾不交，常见心肌炎引起的早搏;②心气不足心血瘀阻，常见于心率偏慢的早搏;③痰火扰心，见于高血压或血脂偏高兼早搏;④水饮凌心，常见于心衰引起的早搏[14]。

3 治法治则

张仲景以因虚致悸为病机，确立了温阳以治悸的大法。从上焦、中焦、下焦分别对心悸进行辨证论治，《伤寒论》曰：“发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草汤主之”，治疗心阳虚;“伤寒二三日，心中悸而烦者，小建中汤主之”，治疗脾阳虚，小建中汤在温中阳的同时又补益气血，又体现温中补虚之法;“太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身目瞤动，振振欲擗地者，真武汤主之”，治肾阳虚。“伤寒，脉结代，心动悸，炙甘草汤主之。”主要治疗心阴阳两虚证，炙甘草汤滋阴以养心，通阳以复脉，阴阳同调。

张介宾论治心悸以虚为主，气血阴阳各细辨。《景岳全书》曰：“凡治怔忡惊恐者，虽有心脾肝肾之分，然阳统乎阴，心本乎肾。所以上不宁者，未有不由乎下，心气虚者，未有不因乎精。”提出治疗心悸，应阴阳、精气并调，阴与阳、精与气之间不可分离;心肝脾肾之间不可相离，心肾同治。

唐容川《血证论》言：“心中有痰，痰入心中，阻其心气……宜指迷茯苓丸，朱砂安神丸”、“又凡胆经有痰，则胆火上越……温胆汤治之”、 “又有胃火强梁，上攻于心而跳跃者……泻心汤主之”、“复有阳明火盛……大柴胡汤治之”阐明痰阻心脉、胆火痰扰、胃火上攻、阳明火盛等实证的论治。张锡纯《医学衷中参西录》曰：“有因心体肿胀，或有瘀滞……而心遂因之觉动者……宜治以拙拟活络效灵丹”指出瘀血致悸的论治。

大量临床研究表明，中医治疗期前收缩多集中于益气养阴、活血化瘀、疏肝理气、益气温阳、清热解毒、健脾化痰、安神宁心等治法。程臻等[15]运用复脉汤以活血化痰治疗心脉痹阻心律失常患者，结果表明复脉汤组的疗效明显优于单纯应用活血化瘀法的血府逐瘀汤。现代医家颜乾麟教授主张惊悸早期首当疏肝，以女性为多见;基础病以冠心病为主者治宜活血;伴有心功能不全者急当温阳;心肌炎后遗症所致者治宜安神[16]。汤益明认为病毒性心肌炎引起的早搏治宜清热解毒，祛除邪气，对于邪毒耗气伤阴者当益气养阴[17]。李振华教授认为心悸久病多因气血失调、脏腑阴阳失衡而致心神不宁，若单用补气养血、滋阴温阳之剂效果不甚明显，在辨证组方的同时运用和法治疗，可获独特疗效;其“和”之特色体现在益气补阴之品中少佐桂枝，以助补益之功兼调和阴阳之意;在健脾化痰大法中加入理气安神之法;疏肝理气之法和以安神宁心[18]。

4 中医药治疗研究

4.1 中药汤剂治疗

古代医家曾运用桂枝甘草龙牡汤、炙甘草汤、天王补心丹、温胆汤等经典方治疗心悸，而现代医家通过经典方加减及自拟方来治疗心悸，疗效显著。张宇云等[19]以桂枝甘草龙骨牡蛎加味汤治疗冠心病室早，总有效率达96.7%，优于常规冠心病疗法组（60.0%）。刘淑荣等[20]用炙甘草加味治疗气阴两虚型室早，与参龙宁心胶囊组比较在中医证候和24 h动态心电图疗效等方面均优于参龙宁心胶囊组（P<0.05）。张红生[21]运用加减复脉汤治疗室早患者，其治愈率达88.46%。周旭[22]以天王补心丹加减治疗阴虚火旺型室早，对室早的疗效优于胺碘酮组（P<0.05）。李想等[23]以温胆汤加减治疗室早，总有效率为90.28%，临床疗效明显优于稳心颗粒组（P<0.05）。马永泽等[24]将早搏患者分为治疗组46例和对照组45例，分别予加味附子理中汤和普罗帕酮治疗，治疗组总有效率为86.9%，两组疗效比较无显著性（P>0.05），症状改善方面治疗组明显优于对照组。于清华等[25]采用宁心汤治疗冠心病室性早搏气虚痰瘀证，自拟中药汤剂宁心汤（党参、黄芪、炙远志、石菖蒲、甘松等）在治疗前后主症、次症疗效积分和24 h动态心电图疗效方面优于参龙宁心胶囊组（P<0.05）。牟丽娜等[26]将100例室早伴窦缓患者分为试验组和对照组，分别给予芪松调律方、安慰剂治疗，在早搏次数、平均心率、临床症状积分上优于安慰剂组（P<0.05）。

4.2 中成药治疗

中成药由于其便于携带、服用方便，在治疗早搏的领域中占有一席之地。杨苓等[27]将104例室早患者分为对照组（酒石酸美托洛尔）、观察组（参松养心胶囊合酒石酸美托洛尔），观察组的总有效率（92.30%）优于对照组（76.92%），可见参松养心胶囊联合酒石酸美托洛尔对室早疗效显著。秦海凤等[28]将功能性早搏患者分为治疗组46例和对照组40例，分别予参松养心胶囊和美托洛尔治疗，两组相比早搏疗效无统计学意义（P>0.05），躯体症状疗效治疗组优于对照组（P<0.05）。徐宏骏等[29]以稳心颗粒联合美托洛尔治疗扩张型心肌病室早，总有效率为96.9%，不良反应发生率低，与美托洛尔组相比差异有统计学意义（P<0.05）。张振贤等[30]在西药治疗上分别加用定悸方和稳心颗粒治疗冠心病早搏气阴两虚型患者，定悸方组在西药撤减、对心悸的改善上明显优于稳心颗粒组（P<0.05），在早搏疗效、症状积分、治疗后中医症状积分方面无统计学意义（P>0.05）。

4.3 中西医结合治疗

刘兆宜等[31]用柴胡加龙骨牡蛎汤联合心律平治疗肝郁气滞型心悸患者60例，对照组给予心律平，治疗组予柴胡加龙骨牡蛎汤合心律平，治疗组和对照组改善早搏疗效的总有效率分别为70.0%和50.0%;在改善中医证候疗效上治疗组疗效优于对照组（P<0.05）。胡耀俊等[32]将室早患者分为治疗组56例（胺碘酮加用甘参宁心汤）和对照组（胺碘酮），两组疗效有显著差异，治疗组能显著降低室早的发生率和复发率。曲思颖等[33]用加味黄连温胆汤联合美托洛尔缓释片治疗痰火扰心型室早，在改善室早、中医证候上有效率分别为83.33%、86.67%，療效明显优于美托洛尔缓释片组（P<0.05）。刘剑钢[34]以归脾汤加减联合美托洛尔治疗室早，总有效率为94.3%，明显优于美托洛尔组（P<0.05）。赵吉锐等[35]在单纯西医治疗基础上加用宁心悸汤治疗不稳定型心绞痛合并室性早搏（气虚痰阻血瘀证）患者，其总有效率（94.9%）明显优于单纯西医治疗组（78.9%）。由此来看，中西医结合治疗常优于单纯的西药治疗。

4.4 中药药理研究

同时，中药单味药的研究也在飞速进展中。丹参素异丙酯是复方丹参滴丸在体内的一种活性代谢物，具有抗外源性自由基所致心律失常的作用，与维拉帕米相似[36]。丹参酮ⅡA是复方丹参滴丸的主要有效成分之一，能够上调急性心梗大鼠心肌中kv4.2蛋白的表达以恢复Ito电流，从而具有抗缺血性心律失常的作用[37]。黄芪和人参提取物黄芪甲苷、人参总皂苷能明显抑制QRS时程增宽以降低室性心律失常的发生，并提示与蟾酥类药物配伍使用可能减轻其心脏毒性[38]。苦参的活性成分苦參碱可呈浓度依赖性延长动作电位时程，并在浓度50 μmol/L时明显抑制钠道电流，达到100 μmol/L时抑制作用消失，具有双向的调节作用[39]。甘松挥发油对钠通道、瞬时外向钾通道和L型钙通道均有浓度依赖性抑制作用[40-42]。延胡索的主要成分延胡索碱能作用于钙通道，降低钙超载;抑制外向的延迟整流钾流;延长动作电位时程和有效不应期[43]。

5 问题与展望

综上所述，中医药治疗功能性期前收缩，其疗效显著;而针对因器质性心脏病引起的早搏，在辨病辨证相结合的同时根据其病因的不同，重视基础疾病的治疗，能使之获得更好的疗效。然而其仍然存在一些不足之处，例如：第一，需重视大样本多中心前瞻性研究，从而有效地降低恶性心律失常的发生率;第二，因辨证论治的侧重角度不同，很难形成统一的辨证分型，尝试形成统一的病机标准，从而使辨证论治更加规范化;第三，更加深入研究中药复方的作用机制，从而使中医治疗更具科学性;第四，在中药治疗经验的基础上，重视中药单体和药对的临床及基础研究，从而有效的指导临床用药。期望随着中医药对于期前收缩的临床和基础研究进一步深入化，以此来更精确地指导靶点治疗与整体调节的结合，为防治期前收缩提供更加安全有效的手段。

[参考文献]

[1] 陈灏珠，林果为，王吉耀. 实用内科学（第14版）[M]. 北京：人民卫生出版社，2013：1366-1368.

[2] 胡大一，霍勇，王斌. 全科医师心血管病诊治手册[M]. 北京：人民卫生出版社，2011：242-243.

[3] 中华医学会. 临床诊疗指南心血管分册[M]. 北京：人民卫生出版社，2009：25-26.

[4] 张伯礼，吴勉华. 中医内科学[M]. 北京：中国中医药出版社，2017：89-91.

[5] 周亚男，徐燕，严世芸. 严世芸应用合方治疗心律失常经验[J]. 中医杂志，2014，55（20）：1723-1725.

[6] 张焱. 何立人学术思想与经验介绍[J]. 辽宁中医杂志，2011，38（2）：233-235.

[7] 沈鸿婷，张惠云，张学文. 张学文辨治心律失常经验[J]. 河南中医杂志，2014，30（12）：20-22.

[8] 焦华琛，李晓，李运伦，等. 丁书文教授治疗早搏经验[J].中国中医急症，2012，21（12）：1924-1941.

[9] 马妍，江丰，崔远武，等. 张伯礼治疗心悸经验[J]. 中医杂志，2014，55（12）：1003-1006.

[10] 赏楠，杨关林，宫丽鸿. 杨关林教授中西医结合治疗频发性室性早搏经验总结[J]. 辽宁中医药大学学报，2015， 17（4）：196-198.

[11] 闫彦昌. 王洪涛治疗老年心律失常的临床经验[J]. 中西医结合心脑血管病杂志，2012，10（6）：747.

[12] 马玉娟，徐毅，耿振平，等. 陈阳春运用益气养阴解毒复脉治疗早搏的经验[J]. 中医临床研究，2015，7（1）：68-71.

[13] 严冬. 李七一教授辨证治疗心悸经验[J]. 南京中医药大学学报，2011，27（6）：579-581.

[14] 胡文娟，邵念方. 邵念方治疗心悸经验[J]. 辽宁中医杂志，2010，37（12）：2303-2304.

[15] 程臻，龚一萍. 复脉汤治疗心脉痹阻型心律首次的临床研究[J].浙江中医药大学学报，2014，38（5）：572-577.

[16] 韩天雄，潘新，陈丽娟，等. 颜乾麟治疗心律失常经验[J].中华中医药杂志，2011，26（4）：728-730.

[17] 杨宁，吴跃进，张小艳，等. 汤益明辨治心律失常46例经验探讨[J]. 世界中西医结合杂志，2015，10（3）：311-313.

[18] 韩景辉. 国医大师李振华教授运用和法治疗功能性室性早搏经验[J]. 中医研究，2014，27（2）：42-43.

[19] 张宇云，陈小紫. 桂枝甘草龙骨牡蛎加味汤治疗冠心病室性早搏30例临床观察[J]. 世界中医药，2016，11（9）：1703-1706.

[20] 刘淑荣，于清华. 炙甘草汤加味治疗气阴两虚型室性早搏临床研究[J]. 长春中医药大学学报，2012，28（6）：977-978.

[21] 张红生. 中医加减复脉汤治疗频发室性早搏52例[J]. 时珍国医国药，2013，24（1）：255-256.

[22] 周旭. 天王补心丹治疗室性早搏（阴虚火旺型）[J]. 中国中医药现代远程教育，2015，13（12）：50-51.

[23] 李想，徐京育，王清卿. 温胆汤加减治疗频发室性早搏72例[J].光明中医，2014，29（6）：1214-1215.

[24] 马永泽，冯俊俐，刘小渭. 加味附子理中汤治疗早搏的临床观察[J]. 长春中医药大学学报，2009，25（3）：379-380.

[25] 于清华，孙光伟. 宁心汤治疗冠心病室性早搏气虚挟痰瘀证[J]. 长春中医药大学学报，2013，29（5）：786-787.

[26] 牟丽娜，袁兰所，张俊岭，等. 芪松调律方治疗室性早搏伴窦缓的临床观察[J]. 中药药理与临床，2017，33（1）：167-170.

[27] 杨苓，张敏，官计，等. 美托洛尔联合参松养心胶囊治疗室性早搏的临床观察[J]. 中国药房，2018，29（6）：813-815.

[28] 秦海鳳，刘新灿，郭娇. 参松养心胶囊治疗功能性早搏伴躯体症状46例[J]. 中医杂志，2014，27（12）：18-19.

[29] 徐宏骏，杨小东，杜学厂. 观察稳心颗粒联合美托洛尔治疗扩张型心肌病室性早搏的疗效分析[J]. 中国实用医药，2015，10（7）：146-147.

[30] 张振贤，张洁，江艳芬，等. 定悸方对冠心病早搏的临床观察[J].辽宁中医杂志，2014，41（4）：681-683.

[31] 刘兆宜，沈琳. 柴胡加龙骨牡蛎汤加减治疗肝郁气滞型心悸的临床研究[J]. 上海中医药大学学报，2014，28（2）：26-29.

[32] 胡耀俊，刘平，童小勇. 甘参宁心汤配合胺碘酮治疗频发室性早搏56例[J]. 陕西中医，2012，33（10）：1281-1282.

[33] 曲思颖，李文杰. 加味黄连温胆汤治疗频发室性早搏痰火扰心型临床研究[J]. 陕西中医，2018，39（9）：1167-1170.

[34] 刘剑钢. 归脾汤加减治疗室性早搏疗效观察[J]. 医学理论与实践，2015，28（13）：1730-1731.

[35] 赵吉锐，刘仲妮，刘建和. 不稳定型心绞痛合并室性早搏39例临床观察[J]. 湖南中医杂志，2017，33（2）：41-43.

[36] 王世祥，沈德良，程亮星，等. 丹参素异丙酯对外源性自由基致心律失常的影响[J]. 中华中医药杂志，2011， 26（8）：1734-1736.

[37] 赵梅，郭振丰，李天时，等. 丹参酮ⅡA对大鼠实验性心肌梗死心律失常机制研究[J]. 中国医院药学杂志，2016，36（17）：1452-1455.

[38] 陆文娟，周婧，马宏跃，等. 黄芪甲苷、人参总皂苷和西洋参总皂苷对蟾酥致小鼠心律失常的影响[J]. 南京中医药大学学报，2012，28（1）：61-64.

[39] 李妙龄，唐汉庆，王勇，等. 苦参碱对豚鼠心室肌细胞动作电位及钠通道的影响[J]. 中国中医基础医学杂志，2012，18（11）：1219-1221.

[40] 葛郁芝，吴志婷，张淑华，等. HEK细胞Nav1.5电流对甘松挥发油浓度及电压依赖性阻滞[J]. 中药药理与临床，2009，25（3）：30-31.

[41] 胡朗吉，葛郁芝，罗骏，等. 甘松挥发油对大鼠心室肌细胞瞬时外向钾电流的影响[J]. 时珍国医国药，2009， 20（8）：1843-1845.

[42] 曹明，葛郁芝，罗骏，等. 中药甘松挥发油对大鼠心室肌细胞膜L型钙通道的影响[J]. 时珍国医国药，2010， 21（9）：2264-2266.

[43] 张萍，徐凤芹，马晓昌，等. 延胡索治疗快速性心律失常的研究进展[J]. 中国中西医结合杂志，2012，32（5）：713-716.

（收稿日期：2018-11-22）