B超引导下骶丛神经阻滞对髋关节置换术患者应激及免疫功能的影响

董建军，姚型柱，吴超贤

(四川省广元市第一人民医院麻醉科 628017)

人工髋关节置换术在我国已有几十年的临床实践经验，但对于伴有多种慢性病的老年高危患者，髋关节置换术仍具有较大风险，尤其是麻醉效果不佳导致的疼痛感，可进一步诱导机体产生强烈的应激反应，从而影响手术结局及术后康复[1]。有研究报道称，对于全身麻醉效果不佳的患者，联合右美托咪定静脉麻醉，既不会增加麻醉的毒副作用，同时还可增强麻醉效果[2]。此外，随着可视化技术发展，医学界发现通过超声引导的方式对特定神经区域进行局部麻醉，可达到增强麻醉效果，降低并发症的目的。有研究报道，B超引导下髂筋膜间隙-骶丛神经阻滞较全身麻醉具有更优的术中、术后镇痛效果[3]。但是，是否联合应用右美托咪定还可进一步提升B超引导下髂筋膜间隙-骶丛神经阻滞的麻醉效果则鲜见相关文献报道。因此，本研究对两种麻醉方式分别联合右美托咪定后在应激反应、疼痛感、免疫功能及术后康复效果的差异进行比较，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 以2014年4月至2017年4月在本院行全髋关节置换术的46例老年患者为研究对象。根据麻醉方式不同，分为观察组和对照组，每组23例。观察组中男12例，女11例，平均年龄(69.2±5.9)岁，平均体质量(55.3±8.4)kg，美国麻醉医师协会(ASA)Ⅲ级14例，Ⅳ级9例。对照组中男11例，女12例，平均年龄(69.9±4.2)岁，平均体质量(55.8±8.1)kg，ASA Ⅲ级13例，Ⅳ级10例。两组患者在性别构成、年龄、体质量及ASA分级上比较差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性。纳入标准：(1)年龄大于65岁；(2)置换前血压低于160/90 mm Hg；(3)空腹血糖小于10 mmol/L；(4)对治疗知情并同意签署知情同意书。排除标准：(1)对右美托咪定过敏；(2)合并有严重的心、脑、肺等脏器病变；(3)凝血功能障碍；(4)存在认知障碍，无法沟通。本研究经该院伦理委员会批准实施。

1.2方法

1.2.1麻醉方法 两组患者术前常规禁食禁水，入室持续面罩吸氧并连通血气分析仪、心电图机、呼吸检测仪等设备，实时监测患者血氧饱和度(SpO2)、二氧化碳分压、心电图等变化。两组患者均行中心静脉穿刺并留置导管。观察组采用B超引导下髂筋膜间隙-骶丛神经阻滞联合右美托咪定(江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H20130093，规格1 mL∶100 μg)持续泵注(TCI-Ⅳ双通道恒速麻醉注射泵，武汉长峰医疗器械有限公司)：先以耻骨结节和髂前上棘连线的中外1/3交接点附近1～2 cm处为进针点，随后将5～10 MHz的超声探头置于腹股沟韧带，并经超声影像确认位置后，使用22 G神经丛穿刺针，并通过平面内技术，在穿刺针刚穿过髂筋膜后即给予0.4%罗哌卡因(齐鲁制药有限公司，国药准字H20153781，规格10 mL∶50 mg) 50 mL。6 min后在B超引导下行下骶丛神经阻滞：通过坐骨结节和髂后上棘连线确定方向，并取距髂后上棘5～6 cm处为穿刺点，将2～5 MHz探头垂直地置于穿刺点附近，通过B超实时引导，在穿刺针刚抵达骶丛后即注入0.5%罗哌卡因20 mL。术中按0.4 μg·kg-1·h-1持续静脉泵注右美托咪定，并根据警觉与镇静评分调节泵注速度，使警觉与镇静评分处于2～4级，同时脑电双频指数为60～80。对照组依次给予0.02～0.04 mg/kg咪达唑仑(江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H10980025，规格2 mL∶10 mg)，0.3～0.5 mg/kg依托咪酯(江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H32022379，规格 10 mL∶20 mg)，0.2～0.4 μg/kg舒芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20054172，规格2 mL∶100 μg)，以及0.4～0.6 mg/kg罗库溴铵(浙江仙琚制药股份有限公司，国药准字H20093186，规格5 mL∶50 mg)行麻醉诱导后插管，随后静脉持续输注顺苯磺酸阿曲库铵(上海恒瑞医药有限公司,国药准字H20061298，规格25 mg)、丙泊酚(四川国瑞药业有限责任公司，国药准字H20040079，规格10 mL∶0.1 g)和0.4 μg·kg-1·h-1右美托咪定维持麻醉。麻醉期间需间断性地静脉注射0.2～0.4 μg·kg-1·h-1舒芬太尼，使警觉与镇静评分处于2～4级，同时脑电双频指数为60～80。两组患者均顺利完成髋关节置换术，且术后均连接静脉患者自控镇痛泵，镇痛2 d。

1.2.2评估标准 (1)以入室前(T0)、麻醉诱导即刻(T1)、麻醉诱导10 min(T2)、麻醉诱导30 min(T3)及手术完毕(T4)5个时间点为观察点，采用门诊复查的方式记录心率(HR)、平均动脉压(MAP)及SpO2变化。(2)采集两组患者在T0～T4外周血，通过酶联免疫技术检测血液中白细胞介素-6(IL-6)、血糖(Glu)及皮质醇(Cor)水平。(3)以术后3 h(T5)、术后6 h(T6)、术后12 h(T7)、术后24 h(T8)、术后48 h(T9)为观察时间点，通过门诊复查及电话随访的方式，用视觉模拟评分法(VAS)评价患者疼痛程度，其中0为无痛，10为剧痛，得分越高，疼痛感越明显。(4)取两组患者在T5～T9外周血，通过流式细胞仪(美国BD公司)分析其中CD3+、CD4+及CD8+T淋巴细胞及NK细胞。(5)记录两组患者在T5～T9时最大外展活动度及最大屈曲度，同时根据患者肌力状况进行评价：瘫痪为0分，肌肉可收缩但不产生运动为1分，肢体仅能在床上平行移动为2分，肢体在阻碍情况下可进行正常运动为3分，肢体可抵抗部分阻力后进行运动为4分，正常为5分。(6)记录两组患者观察期间术后不良反应发生事件。

2 结 果

2.1两组麻醉期间HR、MAP、SpO2水平比较 两组患者HR在T1～T2均呈现下降趋势，在T3～T4时呈现上升趋势，T1～T4两组组间比较差异均有统计学意义(P<0.05)。观察组T1～T3、对照组T1～T4时的HR与T0时比较差异有统计学意义(P<0.05)。两组MAP变化趋势与HR一致，且T1～T4时两组比较差异均有统计学意义(P<0.05),对照组T1～T4时的MAP与T0时比较差异有统计学意义(P<0.05)；SpO2组内比较差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组麻醉期间HR、MAP、SpO2水平比较

a：P<0.05，与T0比较

表2 两组IL-6、Glu、Cor水平比较

a：P<0.05，与T0比较

表3 两组VAS评分变化比较分)

表4 两组免疫细胞数百分比比较

a：P<0.05，与T0比较

表5 两组康复相关指标比较

a：P<0.05，与T0比较

2.2两组IL-6、Glu、Cor水平比较 两组IL-6及Cor水平均呈现先升高后降低趋势，对照组T1～T4时的IL-6和Cor，观察组T2～T4时的IL-6及T2～T3时的Cor与T0时比较差异有统计学意义(P<0.05)。两组IL-6和Cor均在T3时达到峰值，T1～T4两组组间比较差异均有统计学意义(P<0.05)。对照组Glu水平在T2时达到峰值，T1～T4时与T0比较差异有统计学意义(P<0.05)，观察组各时间段比较差异无统计学意义(P>0.05)，两组Glu水平在T1～T4时组间比较差异均有统计学意义(P<0.05),见表2。

2.3两组VAS评分比较 观察组在T5～T9的VAS评分均低于对照组，除T9外的其余各时间点差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

2.4两组免疫细胞数比较 两组患者CD3+、CD4+T淋巴细胞及NK细胞在T6～T9均呈现先降低后升高的变化趋势，且均在T7时呈现最低值，两组在T7～T9时组间比较差异有统计学意义(P<0.05)；两组CD8+在T6～T9组间及组内变化差异无统计学意义(P>0.05)，见表4。

2.5两组康复相关指标比较 两组在T5～T9时间点的最大屈曲度、最大外展活动度及肌力评分均呈现上升趋势，T6～T9时组间比较差异有统计学意义(P<0.05)。两组各指标T6～T9时与T0时比较差异均有统计学意义(P<0.05)，见表5。

2.6两组不良反应率比较 麻醉苏醒后24 h内，观察组中2例(8.7%)，对照组中8例(34.7%)出现术后不良反应，两组比较差异有统计学意义(χ2=4.600，P=0.032)，见表6。两组均未采取治疗措施，不良症状自行缓解。

表6 两组不良反应发生率比较[n(%)]

3 讨 论

人工关节置换具有关节活动较好，可早期下地活动，减少老年患者因长期卧床引发的并发症等优点，经过几十年的临床实践已得到充分的肯定并发展成为一种可靠的治疗手段。但目前，关于老年髋关节置换术的麻醉方式仍未能达成一致意见，其主要原因与老年患者自身机能退化，合并有心血管疾病等多种慢性疾病，麻醉平面不易控制，麻醉耐受度低等因素有关[4]。过深麻醉会直接影响患者生命体征，而过浅麻醉可能麻醉效果不好，随着麻醉药物作用的消退，痛觉、意识和生理反射等功能的恢复，患者可能因各种刺激而产生躁动挣扎，引起机体的应激反应，造成循环波动、心血管反应等严重后果。目前，全身麻醉仍是髋关节置换术中应用最广的麻醉方式之一，但大量的临床报道显示，麻醉插管及拔管时引起的血压波动可导致脏器处于低灌注状态，加重应激反应症状[5-6]。右美托咪定是一种高选择性、高特异性的α2受体激动剂，与传统麻醉药物相比，具有减少麻醉药的用量,抗交感神经作用,维持血流动力学稳定,无呼吸抑制，对神经电生理监测影响小等特性。以往的麻醉方式通常选用全身麻醉，但对老年患者而言，全身麻醉的实施过程中存在不良反应较大，患者不易耐受等不足，同时因无法准确定位神经阻滞区域，从而更易造成其他血管及神经的损伤[7]。超声引导髂筋膜间隙-骶丛神经阻滞则恰好弥补了全身麻醉的不足，借助超声定位功能，可清晰地观察到局部神经，并通过穿刺针将局部麻醉药注射到局部神经周围[8]，再配合右美托咪定静脉持续泵入，使麻醉区域更确切，麻醉效果更持久。故本研究各时间点探讨了B超引导下骶丛神经阻滞联合右美托咪定对髋关节置换术患者应激及免疫功能的影响。

本研究从血流动力学指标比较了两组麻醉方式的差异，结果显示两组患者HR在T1～T2均呈现下降趋势，在T3～T4时呈现上升趋势，两组MAP变化趋势与HR一致，而SpO2各时间点组内和组间比较差异均无统计学意义。这说明，观察组获得了更稳定的麻醉深度，从而在HR及MAP水平的变化上更为平稳，也更适用于老年高危患者。应激指标方面的研究结果显示，两组IL-6及Cor水平均呈现先升高后降低趋势，且均在T3时达到峰值。对照组Glu水平在T2达到峰值，观察组Glu水平各时间段比较无明显差异。IL-6是临床上常用的炎症因子检测指标，其直接参与应激反应调控，并诱发级联炎性反应[9]。另外，应激状态下人体处于高耗能状态，糖、脂、蛋白代谢加速，表现为血清中Glu水平升高[10]；同时，应激状态下血液中Cor水平明显升高，这主要是由于创伤激活下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴所致[11]。本研究结果显示，观察组血清IL-6、Glu、Cor均低于同一时刻的对照组，因此推测将麻醉药物直接注入神经丛可有效阻滞手术伤害导致的外周感觉信号传导及运动神经的神经信号传导，从而有效抑制术中应激反应的发生。另外，本研究对术后两组患者疼痛程度评分的比较发现， 观察组在T5～T9的VAS评分均低于对照组，而术后疼痛VAS评分尤其是术后3 h疼痛VAS评分取决于术中的麻醉效果是否可以有效抑制应激反应。正如观察组，其术中应激反应弱，术后麻醉药效逐渐消失时，患者疼痛感较弱；相反，对照组由于术中存在较强的应激反应，一旦麻醉药效消失，患者疼痛感则更为强烈。

研究证实，手术导致的应激反应还可引起交感神经兴奋，从而释放大量儿茶酚胺，而后者不仅会直接抑制淋巴细胞活性，还可通过激活β受体对机体免疫功能产生抑制作用[12]。由于老年患者已普遍存在免疫功能下降的症状，若进一步抑制免疫功能，则易影响术后患者的恢复。本研究显示，两组患者在T5～T9时间点，CD3+、CD4+T淋巴细胞及NK细胞百分数均呈现先下降后上升的趋势，但观察组的下降幅度低于对照组，且恢复至术前水平更快。其原因不仅在于观察组麻醉抑制了应激反应，同时也因配合了右美托咪定的使用，减少了对免疫功能具有抑制作用的麻醉药物剂量。此外，术后早期的功能锻炼可以直观地反映患者恢复情况，最大屈曲度及最大外展活动度是较好的评价指标。本研究结果显示，在同一时刻，观察组的最大屈曲度及最大外展活动度均高于对照组，肌力评分则进一步直接反映出术后两组患者恢复差异，结果显示通过B超引导下髂筋膜间隙-骶丛神经阻滞对于器官功能性恢复具有积极的作用。此外，在并发症发生率比较中，观察组也具有一定优势，提示B超引导下髂筋膜间隙-骶丛神经阻滞联合右美托咪定具有更高的安全性，这可能与B超准确的定位降低了麻醉药物对其他血管及神经的损伤有关；而血管及神经的完好度，是影响术后恢复及不良并发症发生的直接因素[13-14]。

综上所述，对于老年高危患者行髋关节置换术，采用B超引导下髂筋膜间隙-骶丛神经阻滞联合右美托咪定持续静脉泵注可维持患者血流动力学指标稳定，降低疼痛程度，抑制应激反应，促进免疫功能恢复及加快患者早期恢复。