朱小凤,杨国庆,陈茂山,宋 平,陈晓芳
1.遂宁市中心医院(遂宁 629000);2.四川省卫生和计划生育委员会(成都610041);3.成都医学院( 成都 610000)
随着我国社会经济的发展,人口老龄化进程加快,慢性病已逐渐成为危害人民健康、影响人们生活质量的主要疾病,给社会、家庭和个人带来沉重的经济负担[1]。慢性病患者因病致贫、因病返贫的现象一直是社会关注的焦点[2]。2009年新医改明确提出要加快推进基本医疗保障制度的建设, 2012年我国城乡居民医疗保险覆盖率高达99%,能够有效减轻慢性病患者的经济负担,降低慢性病患者因病致贫的风险。然而,慢性病的高发为医疗保险基金也带来了沉重负担[3]。2015年,国务院出台的《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》中强调,充分发挥医疗保险的杠杆作用,以慢性病患者为突破口,构建“基层首诊、双向转诊”的分级诊疗模式[4-5]。因此,本研究以四川省慢性病患者为研究对象,通过了解其对医疗保险的认知及利用情况,探讨其患一般疾病时选择基层就医的影响因素,为促进慢性病患者分级诊疗提供参考。
本研究于2017年3-9月开展,采用多阶段分层抽样的方法,将四川省21个市州按照经济水平(好、中、差)、人口密度(高、低)分为6层,每层随机抽取1个市/州,每个抽中的市/州随机抽取3个医疗机构(三级、二级或县级、社区卫生服务中心或乡镇卫生院各1个),共18家医疗机构。研究对象为医疗机构就诊的慢性病患者(主要包括高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、慢阻肺、恶性肿瘤),18家医疗机构共抽取1 350名慢性病患者进行调查,收回有效问卷1 330份,有效率为98.5%。
结合研究目的,通过查阅文献、专家咨询,自行设计调查问卷,并通过预调查对问卷进行修订及完善。问卷内容包含:1)慢性病患者的基本情况;2)慢性病患者对医疗保险的认知及利用情况;3)慢性病患者的就诊情况等。为保障调查质量,确保收集资料的准确性,避免调查人员的素质和理解对数据的影响,调查开始前对18家医疗机构的骨干人员进行培训,所有调查员培训合格才能上岗工作,负责在现场开展问卷调查工作。每个医疗机构调查完成后,随机抽取2%~3%的研究样本进行复查,以确定原始调查资料的可靠性。
采用Epidata 3.1双录入建立数据库,运用SPSS 21.0进行统计分析。定性资料采用例数(%)描述,定性资料的影响因素分析采用Logistic回归分析。检验水准α除特别说明外均设定为0.05。
被调查慢性病患者的平均年龄为(63.6±13.8)岁,男性占52.1%,文化程度较低,80.4%的患者为中专及以下学历水平;56.5%的慢性病患者家庭人均月收入低于1 500元;基本医疗保险覆盖了被调查患者的98.7%。被调查的慢性病患者中,55.9%的患者仅患1种慢性病,4.5%的患者同时患超过4种慢性病。46.5%的慢性病患者认为自己的身体健康状况处于较差或差的水平(表1)。被调查慢性病患者中,仅38.6%的患者所在社区卫生服务中心/乡镇卫生院对其进行了慢性病健康随访管理。未被管理的慢性病患者中,13.8%是因为患者不愿意,另有86.2%的患者表示没有人对其进行建卡管理。
表1 慢性病患者的基本情况
被调查的慢性病患者中,仍有约35%的患者不清楚医疗保险在不同级别的医疗机构之间报销起付线及报销比例存在差异。在知晓的患者人群中,对于会不会因为这样的报销差异考虑选择基层医疗机构,基本各占50%。当不同级别医疗机构的报销比例差异高于40%后,60%的患者表示会在患一般疾病时考虑到基层医疗机构就诊。被调查的慢性病患者最近一次患病就诊的医疗机构分布情况, 41.0%选择三级医院,选择社区/乡镇及以下机构就诊的人数占39.0%,高于选择二级或县级医疗机构的人数。其中71.2%的患者经过了住院治疗,但仅有81.6%的患者完成了医保报销,人均住院费用为1 4501.5元,人均报销费用为8 743.2元,平均报销比例为61.8%(表2)。
表2 慢性病患者对医疗保险的认知及利用情况
慢性病人群中,不同特征的人群患一般疾病时选择基层就诊的比例不同,年龄较大、文化程度低、家庭月收入低、自我感觉健康状况好、患慢性病种类较少的慢性病人群患一般疾病时选择基层就诊的比例更高;会因为报销起付线差异、报销比例选择基层医疗机构的慢性病人群患一般疾病时选择基层就诊的比例越高;不同疾病医院间差异较大时,慢性病人群患一般疾病时选择基层就诊的比例高(表3)。
表3 不同特征慢性病人群患一般疾病时选择基层就诊的比例
将患一般疾病时是否选择基层医疗机构作为应变量,性别、年龄组、文化程度、平均月收入、自我感觉健康状况、是否知道不同医疗机构医保起付线存在差异、是否知道不同医疗机构医保报销比例存在差异、是否会因为报销起付线差异选择基层医疗机构、是否会因为报销比例差异选择基层医疗机构、医保报销比例差异多大会考虑选择基层作为自变量,进行二分类Logistic回归,分析患一般疾病时选择基层医疗机构的影响因素。结果显示,年龄、文化程度、自我感觉健康状况、是否会因为报销起付线差异选择基层医疗机构、知晓医疗保险报销比例差异以及差异的大小对慢性病患者选择基层医疗机构就诊有影响。≥45岁、自我感觉健康状况较好、知晓不同医疗机构报销比例存在差异和报销比例差异越大患一般疾病时会考虑基层医疗机构的慢性病患者更倾向于患一般疾病时选择基层医疗机构就诊;高中及以上、会因为报销起付线差异选择基层的慢性病患者患一般疾病时不愿选择基层医疗机构就诊(表4)。
表4 慢性病患者选择基层就诊的影响因素
本研究中,四川省慢性病患者的文化程度与家庭人均月收入都处于较低水平,文化程度集中在初中及以下的水平,64.2%的患者所在家庭人均月收入低于2 000元。98.7%的患者有不同类型的基本医疗保险,基本达到国家要求的基本医疗保险覆盖率[6]。88.3%的患者认为自己的健康状况一般或较差。超过一半的患者自述患1种慢性病,仍有少部分患者同时患3种及以上的慢性病,然而大多数慢性病患者所在社区卫生服务中心或乡镇卫生院并没有对其进行建卡随访管理。
研究结果显示,虽然超过65%的慢性病患者知晓基本医疗保险在不同级别医疗机构之间报销比例存在差异,但是这其中仅有一半的患者表示会因为这样的差异在就诊时考虑选择“起付线更低、报销比例更高”的医疗机构。事实证明,被调查患者最近1次患病就诊的医疗机构仍主要集中在三级医疗机构,但社区卫生服务中心和乡镇卫生院的就诊人数高于二级和县级医疗机构。究其选择三级医疗机构的原因,一方面可能确实是因为病情需要;另一方面则可能是因为对基层了解不足,缺乏信任,对大医院趋之若鹜的心理,而这一部分人群正是需要各级医疗机构、卫生行政部门及其他相关部门重点关注并加以引导的。本次调查还发现,经过住院治疗的患者中,81.6%完成了医保报销,平均实际报销比例为61.8%,高于国内其他一些医保利用情况研究的报道[7-8]。
慢性病患者患一般疾病时选择基层就诊的Logistic回归分析发现,自我感觉健康状况较好的慢性病患者,患一般疾病时更愿意选择基层医疗机构,这与李甲森[9]等对中老年患者的分级诊疗现状的研究结果基本一致。≥45岁,知晓不同医疗机构报销比例存在差异,报销比例差异越大,尤其当医疗保险越级就诊不予报销时,越能促使其在患一般疾病时倾向基层医疗机构就诊。高中及以上文化程度较高慢性病患者患一般疾病时,不愿选择基层医疗机构就诊,可能与文化程度较高的慢性病患者更注重自己的健康等意识有关。
随着社会经济发展,人口老龄化与疾病谱的变化,慢性病已经成为我国居民健康的头号威胁[10],是威胁生命健康及生活质量的最主要危害因素。慢性病患者由于长期处于患病状态,需要接受固定频率的随访与监测,以达到控制病情、减少或延缓并发症发生的目的。2009年起,新一轮深化医药卫生体制改革中政府进一步明确提出:基层医疗卫生机构应当在慢性病患者的健康管理方面扮演提供主体的角色。然而,目前较低的随访管理率、对不同级别机构就诊起付线、报销比例有差异的了解率低等,直接影响了慢性病患者对基层医疗机构和医保政策的了解,阻碍了其对基层医疗服务的利用。基层医疗机构应多组织医务人员下社区,深入居民小区开展健康教育宣传,提供慢性病筛查服务,与上级医疗机构建立专科联盟或医联体,实现对慢性病患者的“早发现、早诊断、早治疗、早建卡”的一条龙服务,这不仅能提高慢性病患者建卡随访率,还能大大增加慢性病患者对基层医疗服务的利用。医保部门应该加大宣传力度,使老百姓了解医保政策。同时慢性病患者由于病程长、迁延性、难治愈,对医疗资源需求大,家庭经济负担重,也为医保基金带来沉重负担。医保管理部门应加大不同级别医疗机构之间基本医疗保险的报销比例差异,充分发挥医疗保险的经济杠杆作用,引导其患病时能够根据病情需要,做出更理性的就医选择,一方面有利于医疗资源的合理利用,减少不必要的医疗费用开支,另一方面也为慢性病分级诊疗体系的建设奠定基础。
本研究选择的人群为慢性病患者,文化程度与家庭人均月收入都处于较低水平,得到的结论可能具有一定局限性,将在下一步研究中继续研究医院就诊的一般人群,扩大研究范围,使结果更具普遍性。