新疆伊犁地区妊娠期糖尿病发病危险因素及妊娠结局

马富兵 许 婧 佟媛媛 赵继华 傅 瑜 马慧芳 王薇彬

新疆生产建设兵团第四师医院(伊宁，835000)

妊娠期糖尿病(GDM)影响母婴妊娠结局，也增加产后2型糖尿病(T2MD)发生风险[1]。其子代成年后罹患肥胖、高血压及糖尿病等的风险亦高于非GDM者[2]。2010年，国际糖尿病与妊娠研究组(IADPSG)更新了GDM的诊断标准，我国于2011年12月开始施行[3]。目前尚缺乏新疆伊犁地区基于新诊断标准的GDM发病情况、患者特点及妊娠结局资料。本研究调查分析该地区初诊孕妇临床资料，旨在了解GDM发病情况及母婴结局，为防治提供参考依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

2017年1月-2018年1月采用系统整群抽样法抽取新疆伊犁地区4所医院妇产科门诊建档行规范产前检查并住院分娩的孕妇6500名。入组对象均排除：①年龄<18岁；②合并甲状腺功能亢进或甲状腺功能减退者；③孕前明确诊断为糖尿病或孕早期2次检查空腹血糖(FPG)≥7mmol/L或糖化血红蛋白(HbAlc)≥6.5%者；④合并多囊卵巢综合征者；⑤既往心脑血管疾病、肝肾功能障碍等内科疾病史者。研究获得本医院伦理委员会审核批准，所有研究对象均签署知情同意书。

1.2 研究方法

1.2.1GDM诊断标准根据IADPSG发布的GDM新诊断标准[3]诊断，即除外孕前糖尿病的情况下，于妊娠24～28周行75g口服葡萄糖耐量试验(OGTT)，采用美国贝克曼全自动化学分析仪检测FPG及服糖后1h血糖(1h PG)、服糖2h血糖(2h PG)，临界值依次为5.1、10.0、8.5mmol/L，任意一项≥临界值即诊断为GDM。

1.2.2血糖控制标准FPG 3.3～5.6mmol/L，2HPG 4.4～6.7mmol/L，HbAlc 4.0%～6.0%，尿酮体检查呈阴性表示血糖控制[3]，上述任一一项未达标则判定为血糖控制不良(含GDM发现较晚及不配合干预治疗者)。

1.2.3调查方法采用统一设计的《孕产妇个案调查表》收集资料，由经系统培训合格的调查员采用统一指导语指导孕产妇填写。调查内容包括：一般资料调查表，年龄、民族、户籍类型、文化程度、家庭月收入、工作性质、身高、孕前体重、糖尿病家族史等，计算体质指数(BMI)；妊娠情况调查表，妊娠孕周、孕产次、多胎妊娠情况、分娩方式等；妊娠结局调查表，妊娠期合并症或并发症、胎儿结局，包括早产、贫血、妊娠期高血压疾病(PHD)、胎膜早破、羊水过多、产后出血(PPH)、大于胎龄儿(LGA)、胎儿生长受限(FGR)、胎儿窘迫、巨大儿、先天畸形及新生儿低血糖等。

1.3 统计学分析

2 结果

2.1 GDM发病一般情况

本次调查6500名18～45岁伊犁地区孕产妇中，剔除孕前糖尿病31名，临床资料不完整35名，最终资料完整且完成调查共计6434名。检出GDM 422名，患病率6.56%。GDM患病率高龄孕妇(年龄≥35岁)最高，孕前超重或肥胖高于体重正常或偏低孕妇，经产妇、脑力劳动者及城市户籍孕妇偏高(均P<0.05)，多胎妊娠孕妇、民族、家庭人均月收入比较未见差异。见表1。

2.2 影响GDM多因素分析

logistic多因素分析显示，高龄、DM家族史、孕前超重或肥胖、接受高等教育、经产妇、户籍类型及工作性质均是GDM发病的独立危险因素(P<0.05)。见表2。

表1 6434名不同临床特征孕妇GDM患病及妊娠结局[例(%)]

表2 影响GDM多因素分析

2.3 围产儿妊娠结局

GDM孕妇组发生早产、贫血、妊娠期高血压疾病(PHD)、羊水过多比例均高于非GDM孕妇组(P<0.05)，胎膜早破、产后出血两组无差异(P>0.05)。LGA、FGR、巨大儿及新生儿低血糖发生率GDM组高于非GDM组(P<0.05)，胎儿窘迫、先天畸形率两组无差异(P>0.05)。GDM组血糖控制者PPH、胎膜早破和胎儿窘迫发生率与控制不良组未见差异，余不良妊娠结局发生均低于控制不良组(P<0.05)。见表3。

表3 GDM和非GDM孕产妇及围产儿妊娠结局比较[例(%)]

3 讨论

3.1 伊犁地区GDM患病率分析

由于既往研究中对GDM的筛查诊断技术及诊断标准未达成一致，导致报道发生率相距甚远，国内报道为2%～15%[4]。随着GDM新诊断标准的实施，全国GDM发病率整体呈现上升趋势。本次调查研究采用IADPSG新诊断标准进行筛查，结果显示，新疆伊犁地区GDM发生率为6.56%，居于中等水平，低于郝宝珺等[5]报道的广州市天河区GDM患病率(13.20%)，王璇等[6]报道的IADPSG新标准下江苏省镇江市GDM患病率(17.1%)，高于王长友等[7]报道的新疆喀什地区GDM患病率(2.97%)。考虑与诊断标准、地域差异、研究对象的经济水平、饮食习惯及生活环境等不同所致。

3.2 伊犁地区GDM患病特征及影响因素分析

业已证实，高龄、孕前肥胖或超重是GDM发生的危险因素[8]。本研究结果显示，随着年龄的增长GDM患病率呈升高趋势，尤其是35岁以后患病率达22.8%；而在孕前超重或肥胖者中GDM患病率达26.8%，高于体重正常或偏低孕妇，与既往研究基本一致。考虑为伊犁地区地域环境及生活习惯特殊，当地居民喜食热量较高的肉类及单糖较高的水果，而新鲜蔬菜摄入较少，易发生超重或肥胖所致。因此，针对性开展健康宣教尤其是体重管理，督促计划妊娠女性孕前控制体重或孕期维持适宜体重增长，对保护胰岛β细胞功能及防治GDM有积极意义。

部分研究认为，不良孕产史及孕次≥2次也将增加GDM发生风险[9]。由于我国计划生育政策调整，女性生育年龄跨度增加，加之社会经济发展，少数民族妇女社会地位提升，生育年龄呈延后趋势，高龄、二胎孕产妇数量增加。本次研究经产妇GDM发生率高于初产妇。因此，有必要加强对高龄、已育孕妇的围产期保健工作，以降低GDM发生风险。

地理因素、遗传因素对GDM的发生也具有一定的影响，但本研究中少数民族与汉族孕产妇的GDM发生率并无明显差异，考虑为汉族妇女长期定居后逐步适应当地生活习性所致。但有糖尿病家族史者有更高的GDM发生率，提示加强这类妇女的GDM筛查非常必要。

除上述传统GDM危险因素外，本研究还显示文化程度较高者、城镇户籍及脑力劳动者具有更高的GDM发生率。考虑为文化程度较高者多为脑力劳动，经济收入更高，运动量相对较小，更易出现肥胖等问题。而农村户籍、体力劳动者的生活压力及日常活动量相对较大，生活水平差异等影响，GDM发生风险相对较低[10]。但未见不同经济水平孕妇间GDM发生率有差异，认为经济收入可能并非是GDM发生的主要因素。多因素分析显示，高龄、糖尿病家族史、孕前超重或肥胖、接受高等教育、经产妇、户籍类型及工作性质均是GDM发病的独立危险因素。因此，对具有上述危险因素的孕妇，应加强健康宣教，尤其是在少数民族地区宜开展双语特色指导，最大限度降低GDM发生风险。

3.3 GDM孕产妇妊娠结局分析

GDM对母婴结局的负面影响目前已获得诸多研究证实，但我国GDM报告发病率差异较大、分布区域较广，且各区域的医疗水平差异较大，故难以客观体现地域特征。本研究调查数据显示，GDM孕产妇较非GDM孕产妇具有更高的年龄和孕前BMI，这与GDM的危险因素包含高龄、孕前超重或肥胖等相符。同时，研究还显示GDM组发生早产、羊水过多、PHD及剖宫产比例高于非GDM组，与刘恬怡等[11]报道基本一致。贫血发生率高于非GDM组，与苏日娜等[12]报道不一致。考虑为伊犁地区生活水平、医疗水平与其他地区存在差异有关。本研究GDM组与非GDM组虽在胎儿窘迫、先天畸形率方面未见差异，但GDM组的LGA、FGR、巨大儿及新生儿低血糖率均高于非GDM组。而陈海天等[13]报道，广州地区GDM与非GDM的巨大儿率无明显差异，仅LGA率更高，与本研究存在一定差异。有研究指出，孕前肥胖、孕期体重增长过快是影响巨大儿发生的直接因素[14]。故分析认为：本研究中较高的巨大儿及新生儿低血糖率可能与医院GDM管理水平不同有关，即便早期已经筛查和诊断GDM，仍难以对全部GDM有效孕期管理，医疗水平有待提高，且孕前超重及肥胖比例较高也将增加巨大儿等发生风险。GDM组血糖控制较好孕妇不良结局及围产儿不良结局发生率均低于血糖控制不良组，与李银河等[15]报道相符。因此，对GDM孕妇尽早采取措施控制血糖是改善妊娠结局的重要办法。但本组GDM孕妇中仅60.0%的孕妇产前血糖控制满意，控制率不高，提示该地区GDM早期筛查与孕期管理水平还有待提高。此外， GDM孕妇中，≥35岁、高/中专以下文化程度占大多数，孕前超重或肥胖占18.0%。而高龄、孕前超重或肥胖不仅是GDM的危险因素，同时也被证实是围产儿不良妊娠结局的独立危险因素[16]。故临床中除高度重视GDM筛查与干预外，还应加强对有高龄、孕前超重或肥胖等危险因素孕妇的管理，以改善妊娠结局。

综上所述，新疆伊犁地区已经普遍开展了GDM筛查，GDM患病率居全国中等水平但低于一些发达城市，考虑与当地的地理环境、生活饮食习惯及生育年龄等有关。该地区GDM孕妇在胎膜早破、PPH、FGR、胎儿窘迫、先天畸形、住NICU等发生率有所降低，体现出一定医疗干预效果，但早产率、贫血及PHD发生率、羊水过少、LGA、巨大儿及新生儿低血糖率仍高于非GDM孕妇，孕期综合管理及干预水平仍有待提高。因此，伊犁地区应加强对孕产妇的孕期管理，针对当地人文地理特征及生活饮食习惯等开展具有民族特色的孕前咨询及宣教，加强孕期保健管理，以降低该地区GDM的发生风险及母婴不良结局。