脑静脉血栓形成诊治的研究进展

匡 伟，唐雪平，郭 华

( 南昌大学a.研究生院医学部2016 级; b.第二附属医院神经外科，南昌330006)

脑静脉血栓形成( CVT) 是一种少见的脑血管病，以脑静脉回流受阻、伴有脑脊液吸收障碍致颅内压增高为特点，包括脑静脉窦血栓( CVST) 、皮层静脉血栓、脑深静脉血栓( DCVT) ，以CVST 最常见，CVT 占所有脑卒中患者的0.5%～1%［1］，年发病率为0.2/10 万～0.5/10 万［1］，死亡率为5%～15%［2］。多见于儿童和青壮年，尤其是育龄期、口服避孕药妇女和孕妇多发［3］。CVT 的起病方式和临床表现不一，最常见的表现为头痛、颅高压综合征、癫痫、局灶性脑功能障碍，特异性差，临床误诊、漏诊率高，预后不佳，尤其是合并脑出血者等重型CVT 患者，其死亡率可高达34.2%［4］。CVT 的诊断主要依赖于影像学检查，目前CT/CT 静脉造影( CTV) 、MRI/磁共振静脉造影( MRV) 、数字减影血管造影( DSA) 均可用于CVT 的诊断。随着影像学技术的发展，CVT 发病率较既往报道增加。CVT 的治疗主要有［5］:1) 病因和危险因素的预防和治疗。2) 抗血栓治疗，包括抗凝和血管内血栓溶解术。3) 颅内高压、癫痫、头痛等对症治疗，而抗凝治疗是国内外公认的有效治疗CVT 的方法。早期治疗，可明显改善预后。本文就CVT 诊治的研究进展作一综述。

1 病因及危险因素

静脉血栓形成的三大致病因素为静脉内皮损伤、血流缓慢、血液高凝状态［6］，因脑静脉窦是被覆内皮细胞的硬脑膜通道，具有缺乏肌层，无弹性，且血流速度慢的特点，当患者出现上述易患因素时，则易形成脑静脉窦血栓［2］。CVT 病因有感染性和非感染性［7］，感染性病因主要是位于硬脑膜附近的感染，如耳、副鼻窦、口腔、面部及颈部感染，尤好发于儿童，如海绵窦炎、化脓性中耳炎、乳突炎等。非感染性病因主要有:妊娠和产褥期、口服避孕药，高同型半胱氨酸血症、神经系统及其以外的肿瘤，脱水、抗凝血酶Ⅲ缺乏，蛋白C 或蛋白S 等抗凝血蛋白缺乏和肾病综合征、血栓性血小板减少性紫癜、系统性红斑狼疮等。妊娠和产褥期妇女CVT 发病率是普通妇女的3 倍［8］，而肥胖女性，达到6 倍［9］。在85%以上的成年CVT 患者中至少发现了一个危险因素，大约50%的患者有多种危险因素，而98%的儿童CVT 患者中可找到危险因素［10］。神经外科是高危科室，与神经外科有关的危险因素有: 颅脑损伤、动静脉畸形及神经外科手术，尤其是位于静脉窦附近的手术和头颈部感染等均会增加CVT 发生的概率，其原因可能为:1) 颅脑损伤［11］，尤其是合并有跨窦的颅骨骨折和硬膜外血肿，可造成静脉窦损伤及压迫静脉窦，使静脉窦血流速度进一步减慢，形成血栓。2) 静脉窦附近手术有造成静脉窦内皮损伤的可能，会增加静脉窦血栓形成的风险。3) 凝血功能异常［12］中重型颅脑损伤后机体会启动内、外凝血系统，促进凝血酶的生成及纤维蛋白原向纤维蛋白转化，使机体处于高凝状态，加之甘露醇等脱水剂的广泛使用，更加重高凝状态，因此CVT 是多种原因造成的［13］。另外，低颅压综合征和腰穿也是原因之一［14-15］。

2 临床表现

CVT 临床表现多样，特异性差，可急性起病，但较少表现为“脑卒中”症状、体征，多为亚急性起病，少数慢性起病。CVT 的临床表现分为四类［2］:1) 单纯性颅内压增高型，其表现为头痛，常伴恶心、视乳头水肿、视力减退、耳鸣等。2) 脑皮层静脉梗死或脑实质损害表现的局灶性功能障碍型，其表现为偏瘫、失语症和偏盲等，常伴发癫痫。3) 脑深静脉血栓型，其表现为神志障碍、凝视、运动型障碍及弥漫性脑病或昏迷等，此型约占15%～19%［16］。4) 海绵窦血栓型，其表现为眼痛、结膜水肿、眼球突出及运动障碍。

头痛:是最常见的首发症状，约90%的患者合并头痛，疼痛性质、程度不同，以弥漫性严重头痛为主［10］，还有类似珠网膜下腔出血的“爆炸”样头痛［17］，头痛也可能为CVT 的唯一临床表现［18］。

癫痫:约40%的CVT 患者合并癫痫［10］，可表现为局灶发作或大发作。吴雅丽等［19］报道，幕上病变，包括幕上局部脑组织梗死、出血、梗死伴出血或蛛网膜下出血等，是CVT 并发癫痫的独立危险因素。

脑出血: 40%的CVT 患者出现脑出血，其中0.8%表现为单纯性蛛网膜下腔出血。SCHALLER等［20］报道，血-脑屏障破坏、脑水肿、脑梗死、脑出血是脑静脉血栓不同阶段的病理生理变化，CVT 脑出血常为静脉梗死区域内出血，常累及皮质及邻近的白质。王金林等［21］报道，急性脑皮质下多发性脑出血是CVT 脑出血的唯一征象，但此征象并非CVT脑出血所特有，需排外自发性高血压出血、弥漫性轴索损伤、血管炎、脑肿瘤、脑血管畸形、脑淀粉样血管病、出血性疾病、脑白质炎及服用拟交感神经药等。

3 诊断

CVT 的诊断有赖于影像学检查，包括CT/CTV、MRI/MRV、DSA 等，可对CVT 做出直接诊断，并对鉴别诊断具有重要的作用，同时可显示CVT 继发性改变。

3.1 颅脑CT/CTV

CT 是CVT 的首选检查方法，对急性静脉血栓及CVT 后继发性脑实质( 静脉性脑梗死、脑出血等)改变可做出明确的诊断。急性期内，CT 表现为脑静脉系统内的高密度影［22］，直接征象包括高密度三角征、束带征、Delta 征，而这些征象仅出现在20%～30%的病例中，持续1 ～2 周后消失［23］; 在增强CT扫描中，因硬脑膜强化，而血栓无显影，呈充盈缺损，表现为束带状充盈缺失、空三角征。CVT 脑出血常有其特征的影像学表现。黄建芳等［24］研究显示，脑出血往往先出现在髓突内或皮髓交界区，血肿形态可表现为多种形态，皮质下新月形、梭形、条形、斑马纹状、马蹄形出血，而多发性出血与相间的正常皮质呈“斑马纹”状出血，具有极强的特征性。

CTV 是通过注射静脉造影剂，利用三维重建技术，可清楚显示颅内静脉的技术，最常见的直接征象是脑静脉的充盈缺损，并可见迂曲扩张的侧支静脉［25］，有研究［26］显示，CTV 对诊断深静脉血栓的敏感性不如脑静脉窦血栓，在诊断上矢状窦和横窦血栓方面具有与MRV 相同的准确性，且对诊断皮层静脉血栓的阳性率较MRV 高，因成像速度快的特点，更适合病情不稳定的患者，但因有接触射线、潜在的造影剂过敏和肾损害的特点，而有时可能会优先选择MRV。

3.2 颅脑MRI/MRV

颅脑MRI 对早期脑缺血性改变、微量出血灶敏感，对脑静脉血栓敏感性高。MRI 信号表现为异常的静脉血栓影，随CVT 时间的长短具有不同的影像学特点( 表1)［27］。目前，MRI 黑血血栓成像( BTI)是一项诊断CVT 的新技术，不受静脉变异的影响，可直观地显示静脉血栓及血流信号影。正常的颅静脉呈低信号，急性期和亚急性期血栓均呈高信号，超急性期和慢性期血栓均呈等信号，并可对CVT 进行分期。杨旗等［28］对37 例CVT 患者行BTI 检查，其诊断CVT 的敏感度和特异度分别为95. 6%和98.0%。MRV 是一项无创检查，可反映脑静脉窦的大小、形态和血流状态，并可显示静脉血栓，血栓信号不会因时间变化而受影响，可以弥补常规MRI 的不足。

表1 MRI 不同时期CVT 的特点

MRV 表现可分为直接征象和间接征象［29］。直接征象表现为颅内静脉窦狭窄，甚至引流静脉末端消失，以及部分充盈缺损征象;间接征象表现为脑表面静脉和脑深部静脉由于回流受阻而扩张迂曲，并小侧支循环形成。虽然MRV 在诊断CVT 方面具有高度的特异性、敏感性、无辐射性、无肾损害和发生不良反应低等优点，尤其是适用于孕妇、儿童和肾功能损害患者，但因其易受干扰形成伪影的缺点和既往有心脏起搏器植入术和金属植入物手术患者，而限制了其使用［26］。

3.3 DSA

DSA 检查过去是诊断CVT 的“金标准”，属于侵入性检查，具有一定的创伤性，有研究报道，鉴于MRV、CTV 的适应性，一般很少需要DSA 来确诊CVT［26］，2017 年欧洲版《脑静脉血栓形成诊断与治疗指南》中明确指出，MRV 和CTV 具有与DSA 一样的敏感性和特异性，可作为DSA 的替代检查［5］。目前，MRI 平扫联合MRV 逐渐成为非侵入性检查的首选和诊断CVT 的金标准［30］。但因脑静脉系统结构变化较大，有先天性发育不良或闭锁的解剖变异的特点和CTV/MRV 存在成像伪影的缺点，尤其皮层静脉和深部小静脉的显影差，从而使CTV/MRV结果不确定，可能造成CVT 的误诊漏诊［31］，因此，仍不能忽视DSA 的作用，有研究者认为，DSA 应在在CT/CTV、MRI/MRV 无法确定和需要排除动静脉瘘及血管内介入治疗时使用［23］。

4 治疗

CVT 的治疗包括病因的预防和治疗、急性期及并发症的治疗。

4.1 病因的预防和治疗

积极寻找病因，并给予病因的预防和治疗。当合并脓毒血症、中耳炎时，及时使用足量、有效的抗生素治疗;口服避孕药者，停用避孕药;由颅骨骨折、脑内血肿压迫原因引起静脉窦血栓者，及时行手术治疗，以解决压迫等。

4.2 抗凝治疗

抗凝治疗是CVT 的急性期首要治疗，推荐急性期使用肝素或低分子肝素及后期口服抗凝药，使用抗凝治疗的疗效及安全性已得到证实，一经诊断，尽早开始抗凝治疗［26］。有研究［32］显示，对CVT 的治疗，使用低分子肝素比普通肝素更有效，可降低死亡率，而对于CVT 合并颅内出血患者，抗凝治疗并非治疗禁忌证［26］。但当CVT 并发脑出血量多时，CAPECCHI 等［33］报道，建议减少低分子肝素使用剂量( 全量的50%～70%) 抗凝，而对于病情不稳定及需要使用介入治疗时，建议使用半衰期更短的普通肝素。口服抗凝剂建议维持3 ～12 个月。对于复发的CVT 及具有高危因素的患者，建议长期抗凝治疗。

4.3 血管内治疗

CVT 血管内治疗包括药物溶栓、机械取栓或二者联合治疗，目前尚无大宗临床报道证实溶栓的安全性，因其可增加颅内出血的风险，不作为首选的治疗方法［34］。而对于病情严重及神经症状持续加重的患者，虽经抗凝治疗、效果不理想的患者，在有介入治疗条件的医院仍可行血管内治疗，有研究［26］已证实其安全性及有效性。

4.4 对症治疗

CVT 对症治疗包括抗癫痫及降低颅高压。2017 年欧洲版《脑静脉血栓形成诊断与治疗指南》中指出，对早期癫痫及合并幕上病变患者使用抗癫痫药物，预防癫痫发作; 对于颅内压增高患者，不建议使用治疗性腰椎穿刺、乙酰唑胺、利尿剂和糖皮质激素、脑脊液分流等措施来降低颅内压，以改善预后;对形成脑疝患者，推荐行去骨瓣减压术，可降低死亡率，且未增加致残率［5］。

5 结语

CVT 是可由多种病因所致脑静脉回流受阻的一种特殊类型脑血管病，发病率低。可因不同部位脑静脉血栓而临床表现多样，病情严重程度不一，常漏诊及延误诊断，其预后往往取决于如何做到早期诊断和治疗，因此临床上需要对CVT 保持高度警惕，尤其是具有高危因素患者，采取合适的影像学检查，有文献［26］报道CTV 联合MRI+MRV 是最佳选择，可相互弥补之间的不足，必要时给予DSA 检查，以早期诊断。对于临床已确诊为CVT 的患者，尽早给予抗凝治疗，病情严重者，必要时可行血管内治疗和开颅手术治疗。