焦点记录法在临床护理记录中的应用体会

苏秀春，张 瑶

（泉州国宇医院，福建 泉州 362400）

护理文件是医院的重要档案资料，是反映住院患者病情发展全过程和护理人员临床实践的原始记录，其作为法律依据与举证的重要资料，关系到护患两方面，因此规范的护理文书可降低护理风险，减少医疗纠纷[1]。护理焦点记录法是将患者目前最重要的问题作为重点摘要成为焦点(Focus)，然后把患者病情、症状、体征以及发生的事件加以说明，护理人员所执行的相关护理活动、患者接受护理后的反应结果，用精简、有组织、有系统的词句表达在护理记录单上[2]。现将我院焦点记录法在临床护理记录中的应用体会汇报如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组共抽查妇产科护士1 5 名，内科护士1 5 名，年龄22～55岁，不同职称的护士。

1.2 方法

我院2017年9月1日前使用叙述性的护理记录法，引进台湾医策会（JCT）评鉴台湾医策会是亚洲第1位，全球第8位，与美国JCI同样具备三项认证的国际评鉴机构。我院于2018年4月1日开始全院针对一般病人使用焦点记录法，危重患者仍使用叙述性的护理记录法，便于生命体征的记录及出入量记录。于2018年3月对护士进行两次焦点记录法培训，并于2018年1-3月与2018年4-6月对临床护士进行护理文书书写满意度调查进行比较。并于归档病历检查中评出2018年1-3月与2018年4-6月护理文书书写得分。

1.3 常用护理记录的种类

(1)系统式-表单、表格：较占用位置，让费纸张。（2）叙述性护理记录法：（以资料来源为导向的记录）：依据事件发生的时间先后顺序，将病患相关的症状、活动与照护措施逐一记录下来。资料呈现较无组织、易流于主观、易重复。（3）问题-目标记录法（医疗问题为导向的记录法）：护理人员有系统的记录每一个健康问题或需要的处理方法及病患的反应。内容包括：主观资料、客观资料、评估、计划、执行、评价（Subjective、Objective、Assessment Plan Implementation Evaluation,SOAPIE）。医护人员依据个案现况及相关资料，预估个案需要解决的问题，问题以1/2/3等编号方式列出问题总表，医疗小组成员再针对陈列的问题，拟定计划，持续性的执行治疗，护理措施及追踪评价，并且将问题解决的过程依序记录下来 。(4)焦点记录法（以健康为导向的记录法 ）：源自于1984年美国明尼蘇连州的Susan Lampe研究创新的护理记录系统，是以病人为中心的记录法。将发生的状况、病情、症状或发生的事件加以说明，并将护理人员所执行的护理活动或宣教，及病人接受护理后的反应结果，用有系统、有组织且精简的词句记录在护理记录上，使护理记录更清晰，一目了然容易看出重点。

1.4 护理焦点记录法的结构与格式

1.4.1 焦点问题项目表

直观的反应焦点问题解决与否及解决时间，需要关注的重点[3]。见附表一。

附表一

1.4.2 焦点记录法以 F、D、A、R、T 5 个项目来书写护理记录

即焦点（Focus）、资料（Data）、护理行为或行 动（Action）、反 应 和 结 果（Response）、健 康 教 育 （Teaching）。 焦点记录法书写格式由五分格构成，即日期、时 间、焦点、护理记录（D、A、R、T）、签名[4-5]，见附表二。

1.4.3 焦点记录的书写原则

(1)可采用护理诊断的名称：症状可作为焦点问题，但医疗诊断不可成为一个焦点。例如『血压高』可以当成是一个焦点；但焦点名称不可为医学诊断名称，例如『高血压』。(2)护理记录书写应依病人问题急迫性，呈现先后顺序。 选择焦点时先问自己我做此项护理措施的焦点是什么或是我的病人目前最担心的是什么。（3）每项焦点问题最后至少有二项护理独立性功能措施(4)每班应持续评值现存护理问题之护理计划执行成效，离目标的差距，若问题已经解决要输入结案日期；并随时评估是否有新的护理问题产生。(5)记录内容应以正确的医学名词、医学缩写其他缩写使用原则上要单位人员看得懂，尽量使用同一种语言呈现记录。(6)白班、小夜班至少书写一次纪录，大夜班则视病人情况记录。如有特殊情形，各班护理人员需依病人病情状况及需要，增减或更改焦点护理问题的计划及措施，并做适当之评值及交班。

2 结 果

2018年1-3月临床护士进行护理文书书写平均满意度得分为94.3分，2018年4-6月对临床护士进行护理文书书写平均满意度得分为96.5分；并于病历检查中2018年1-3月护理文书书写得分为94.3分，一份乙级病历。2018年4-6年月护理文书书写得分为95.8分，无乙级病历。

3 结 论

焦点记录法书写格式简单明白，第一眼即可看到问题重点。护理人员对病患得分问题以最直觉的习惯术语词汇叙述，较容易书写。易懂易记易使用，不同层次教育之临床护理人员能适合较有弹性。没有复杂性或定义要求，护理人员在护理过程中较不感觉困难。焦点记录法只适用于护理人员，不适用于其他医疗人员，能肯定护理人员专业决策功能，独立且实际。

附表二