胸痛中心建设前后急性ST段抬高型心肌梗死患者救治对比分析

卢红涛

(长江大学第二临床医学院 荆州市中心医院心内科， 湖北 荆州 434020)

周艳华

(长江大学第一临床医学院 荆州市第一人民医院血液科，湖北 荆州 434000)

杨克平，杨华，许臣洪

(长江大学第二临床医学院 荆州市中心医院心内科， 湖北 荆州 434020)

我国心血管病位居城乡居民总死因首位，其患病率及死亡率逐年上升，而且急性心肌梗死(AMI)死亡率呈现快速上升趋势。临床研究显示，近年来STEMI病人的远期预后改善可能与早期再灌注治疗、PCI治疗、抗栓治疗以及二级预防有关[1]。采用急诊PPCI治疗和溶栓治疗是再灌注治疗的重要手段，特别是开通急性STEMI病人的罪犯血管，可明显降低病人住院期间死亡率和改善病人整体预后。我国近年来已全面启动了胸痛中心管理模式，开展对STEMI 患者进行规范及时的治疗，从而优化急性冠脉综合征(ACS)病人的救治流程，改善病人预后。本研究旨在探讨荆州市中心医院胸痛中心在区域协同救治体系运行模式下对STEMI 病人的救治影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入自2017年6月至2018年12月于荆州市中心医院行PPCI的STEMI病人217例。纳入标准：①发病12h内(包括正后壁心肌梗死)有典型胸痛症状发作；②心电图有不少于2个导联ST段上移≥0.1 mV或新发完全性左束支传导阻滞，或伴血清酶学肌钙蛋白升高者；③发病在12～24h内具有持续胸痛症状和(或)心电图持续缺血证据，发病超过12h伴休克或心衰且家属同意行PPCI者；④关键时间节点有详细记录。排除标准：①发病超过24h，无心肌缺血、生命体征稳定的患者不宜行PPCI；②患者或家属拒绝接受PPCI者；③关键时间节点无法获取者。

分组标准：将通过胸痛中心认证前(2017年6月至2018年6月)行PPCI治疗的101例STEMI病人设为对照组，创建成功后(2018年7月至2018年12月)行PPCI的116例STEMI病人设为研究组。

1.2 观察指标

①根据病人起病时间、入医院大门时间、首次医疗接触时间、球囊扩张时间分别计算S-to-FMC、 D-to-B、FMC-to-B时间；②比较两组病人院内MACCE发生率，包括休克、心衰、室性心律失常、脑血管事件、反复发作心肌梗死。

1.3 统计学分析

2 结果

2.1 一般资料比较

两组病人性别、年龄、吸烟史、既往史(冠心病、糖尿病、高血压病、脑血管病病史)、Killip心功能分级、病变血管支数等比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组患者一般资料比较

2.2 两组病人救治时间比较

胸痛中心创建成功后的研究组S-to-FMC时间[85(53，186)min比101(38，188)min，P<0.05],FMC-to-B时间[92(70，120)min比125(100，157)min，P<0.05]和D-to-B时间[60(34，90)min比85(63，110)min，P<0.001]均较认证前比较时间明显缩短，均有统计学差异(表2)。

2.3 两组病人院内MACCE发生率比较

两组病人院内心源性休克、室性心律失常及心衰发生率比较，均无统计学差异(均P>0.05)。研究组MACCE发生率显著低于对照组(17.2%比27.7%，P=0.039)，有统计学差异(表3)。

表2 两组患者救治时间比较

注：S-to-FMC：发病至首次医疗接触 ； FMC-to-B，首次医疗接触至球囊扩张； D-to-B，入门至球囊扩张。

表3 两组患者院内MACCE情况比较

注：MACCE，主要不良心脑血管事件。

2.4 院内MACCE 发生的影响因素

单因素logistic回归分析显示，性别、年龄、Killip心功能分级Ⅲ-Ⅳ级、D-to-B时间>60min与MACCE发生相关(P<0.05，差异有统计学意义)。考虑S-to-FMC时间也可能为MACCE发生的影响因素，故将以上变量全部纳入logistic回归分析显示，Killip心功能分级Ⅲ-Ⅳ级(OR=9.753，95%CI=3.546～26.811，P<0.001)及D-to-B时间>60min(OR=1.812，95%CI=1.051～3.137，P<0.05,具有统计学差异)是院内MACCE发生的独立危险因素(表4)。

表4 院内主要不良心脑血管事件发生的影响因素

注：D-to-B，入门至球囊扩张；S-to-FMC，发病至首次医疗接触。

3 讨论

胸痛中心是院内外多单位、多部门、多学科共同协作参与救治的综合平台。其中，政府部门政策支持、区域协同救治体系构建、多学科医疗团队协作和规范化救治流程执行是胸痛中心建设的核心所在。其目标是通过规范急性胸痛患者管理制度来优化救治流程，进一步减少此类病人漏诊和误诊率，从而节省救治时间、降低急性胸痛病人的死亡率，提高救治效果改善病人临床预后[2]。临床实践证明，胸痛中心的建立明显提高了急性胸痛病人救治效率和抢救的成功率，缩短了STEMI病人再灌注治疗时间，减少患者住院天数，提高生存率及生活质量，改善病人远期预后[3]。

荆州市中心医院于2017年6 月开始创建国家胸痛中心，整合了急诊科、心血管内科、院前急救科等核心科室医疗资源成立荆州市中心医院胸痛中心。胸痛中心成立以来，为实现院前与院内救治的无缝衔接，已与市120急救中心和15家县市级基层医院签约成为网络协作医院并通过各微信群进行胸痛患者会诊和转诊。通过与救援医疗服务(EMS)及网络医院建立微信群，及时在微信群传送胸痛患者疑难心电图协助指导临床治疗决策。我院STEMI病人院前心电图传输比例和双绕行直达导管室比例都有明显增加，基层网络医院平均进门-出门(DIDO)时间可降至30min以内。对于直接就诊于我院的胸痛病人，严格执行走院内绿色通道，坚持“急性胸痛优先、先救治后收费”原则，保证为急性胸痛病人争取在最短时间内得到妥善救治。通过胸痛中心认证后，医院STEMI病人平均D2B 时间维持在60min左右，平均FMC2B时间在102min左右。本研究发现，通过认证后的胸痛中心在规范化建设和持续改进下，D-to-B和FMC-to-B时间较认证前明显缩短，患者院内MACCE发生率显著下降。

STEMI患者的及时救治可降低死亡风险，其方法主要包括溶栓治疗及PPCI治疗[4]。对于发病时间在12 h以内的STEMI病人，再灌注治疗应首选PPCI方案，明确能有效降低STEMI病人死亡率[5]。D-to-B时间是评估及认证胸痛中心PPCI手术救治效率的关键指标之一，代表医疗机构院内急救能力[6]。目前，本院胸痛中心中位D-to-B时间为60min，最短为17min，较胸痛中心建设前相比诊疗时间大大缩短，及时挽救了STEMI病人的生命。我们在重视D-to-B的同时，也关注缩短院前延误时间。在胸痛中心创建成功后，FMC-to-B时间较创建之前明显缩短。分析原因主要有：与市120急救中心签订救治协议，120收治急性胸痛病人在保证病人生命安全的前提下优先送往胸痛中心救治；与本地区多家基层单位签署合作救治协议，减少中间环节滞留时间，并采取双绕行方式转运病人，实现救治STEMI病人在院内外绿色通道上的紧密衔接。另外，患者S-to-FMC时间较创建之前也有所缩短。原因与平时社区健康宣教有关，利用胸痛中心下基层和社区义诊、新媒体形式如微信公众平台、电视台等科普心肌梗死急救常识，共同助益普及心血管疾病的预防、保健、救治等科普知识，增强全民保护心脏的意识，引导大众树立生命全周期及全方位的健康生活方式。但是，本研究通过回归分析后提示，S-to-FMC不是院内MACCE发生的独立危险因素，该结论与相关报道一致[7]。其中可能的原因有：①症状更重的病人更早呼救或来院就诊；②D-to-B和FMC-to-B时间缩短，所以使S-to-FMC对病人预后的影响有所减小。另外， D-to-B>90min与STEMI病人近期预后有关，这种影响可能在1年以后依然存在[8～9]。 Berger等[10]观察发现，D-to-B≤60min病人死亡率较低，而对于D-to-B>60min的病人，D-to-B每延长30min就会导致死亡率增加1.6倍。本研究通过多因素logistic回归模型校正Killip心功能分级后，发现D-to-B>60min与病人院内MACCE发生率仍具有显著相关性，提示D-to-B不能仅满足于<90min，在今后胸痛中心规范化建设中还应继续关注这一指标。我院胸痛中心建设早期经过一段建设运行后D-to-B时间基本达标。在建设后期我们进一步加强区域协同救治体系建设，不断完善管理制度，规范治疗方案，进一步优化救治流程，如期召开三会会议，针对不合格数据逐一分析及时查找原因后加以督促改进；在急诊科、心内科、院前急救科配置了快速检测仪，进一步推崇网络微信平台建设，提高院前心电图传输比例，增加双绕行比例，严格执行先救治后收费原则，不断优化绿色通道流程，逐步减少医疗服务系统时间延误。说明通过胸痛中心认证后持续规范建设对STEMI病人的救治工作有很大帮助。

总之，对于STEMI病人而言，缩短总缺血时间得到及时救治是关键。本研究提示，建立胸痛中心能够优化STEMI 病人的诊疗流程，能有效减少病人在急诊滞留和缩短 D-to-B时间，使病人可以尽早接受PPCI诊疗，从而减少院内并发症和降低死亡率，进而改善预后。全面发挥区域协同救治网络作用，进一步缩短救治时间，是本中心未来努力的方向。未来胸痛中心将进一步整合医疗资源，完善区域网络救治体系加强区域内医疗机构合作，加速全市胸痛中心建设，不断优化救治流程，加大培训力度，加强数据质控促进持续改进，让胸痛中心惠及荆州地区更多胸痛患者。