孕11-13＋6周胎儿颅内结构超声特征在诊断开放性脊柱裂中的应用

朴雪梅 梁峰 屈晓燕 贾志红

北京市平谷区医院超声科（北京101200）

脊柱裂（spina bifida，SB）是一种胎儿常见的先天性神经管畸形（无脑儿、脊柱裂、脑膨出），具有极高的致残率和致死率。据1986-1987年我国新生儿监测资料显示［1］，神经管畸形占新生儿的0.274%，其中开放性脊柱裂（open spina bifida，OSB）占30.9%。早孕期间由于脊柱骨化尚未完全，超声难以直接观察脊柱的形态和排列异常等直接征象，但超声观察OSB颅内改变判断脊柱裂的可靠性却高于脊柱裂的直接征象［2］。目前OSB早孕期主要的筛查方法是超声检查颅内透明层。有研究发现［3］，孕11-13+6周检测胎儿颅内的透明层超声特征，可帮助诊断OSB；近年来一些研究报道［3-4］，通过检测胎儿的后脑结构的超声特征，也可筛查OSB。但临床上尚无统一标准，不同方法间的鉴别效能存在差异，因此，选择合理有效的方法对早期筛查OSB具有重要的意义［5］。本研究回顾性分析早孕期产前超声检查OSB胎儿的颅内透明层声像图特征和厚度，联合后脑结构的观测值BS、BSOB得出BS/BSOB，随访至产后，探讨二者联合检测在诊断孕11-13＋6周OSB中的临床价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料连续入选2011年7月至2018年5月在北京市平谷区医院建档并行孕11-13+6周颈部透明带（Nuchal Translucency，NT）厚度测量，同时检测后脑结构，怀疑为OSB的52例胎儿作为OSB组，平均12.3孕周，经引产后尸检证实。同期随机选取80例健康胎儿作为对照组。

纳入标准：（1）经病史、超声、引产或随访至产后等检查证实存在OSB；（2）胎儿超声估测孕周与妊娠月经龄相符；（3）胎儿母亲20～45岁，孕妇无精神病病史、无沟通交流障碍；（4）孕妇签署知情同意书。

排除标准：（1）有露脑畸形、无脑儿、双胎及多胎等胎儿；（2）孕妇有妊娠糖尿病、妊娠高血压等且难以控制的严重疾病；（3）孕妇有心、肝、肾等严重性疾病。

1.2 方法所有胎儿均在孕11-13+6给予超声检查间脑及中脑形态，测量颅内透明层厚度（ITT）及对BS、BSOB进行观察测量，计算BS/BSOB比值。首先比较2组超声检查ITT结果及BS/BSOB结果差异，然后对ITT联合BS/BSOB的诊断效能进行ROC曲线分析。

超声检查：孕妇取平卧位先通过GE Voluson E8型彩色多普勒超声诊断仪（经腹部容积探头和经阴道探头，频率分别为4～8 MHz和6～12 MHz），获得胎儿正中矢状切面常规检查IT，在胎儿头颅正中矢状切面及横切面上观察并测量颅内透明层厚度（ITT）、脑干直径（BS）、脑干-枕骨间距离（BSOB）（见图1）。若胎儿孕周较小、颅内结构显示不清或孕妇腹壁脂肪厚者，改为经阴道超声观察。上述指标每项测量3次、取平均值，并存图、记录所测量的数据和结果、计算BS/BSOB水平。

1.3 统计学方法采用SPSS 22.0统计软件处理数据，对ITT、BS、BSOB、BS/BSOB水平等计量资料比较以表示，采用t检验，对不同方法鉴别OSB的效能采用ROC曲线分析，对不同方法鉴别OSB的敏感度、特异度、准确度等计数资料比较以（%）表示采用χ2检验，在P＜0.05时，差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组孕妇基线资料两组孕妇年龄，体质量指数等基线资料比较见表1，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

表1 两组基线资料比较Tab.1 Comparison of baseline data between the two groups例（%）

2.2 两组胎儿间脑及中脑特征、颅内透明层及后脑结构的超声特征OSB组在超声图像上表现为脊柱裂处脊柱横切面“三角形”骨化中心失去正常形态，脑室受压、颅后窝颅内结构移位、IT部分显示受碍且有不同程度的减小或消失（图2）。有21例可测得ITT，14例显示模糊难以测量，17例显示IT消失，间脑和中脑“8”字形态有不同程度的变形和扭曲。有47例裂开处见囊性团块，内可见马尾或脊髓组织，可见“香蕉小脑”和“柠檬头”分别有14例、15例，有18例小脑形态及后颅窝池无明显异常。本研究52例均经引产术终止妊娠，并经随访结果证实为OSB。对照组在超声图像上表现为间脑和中脑呈现规则的“8”字形态，IT、BS、CM可清晰显示（图3），产后均证实无OSB。

图2 （OSB组）图示经阴道超声，胎儿头部正中矢状切面，IT消失，间脑和中脑的“8”字形态有不同程度的变形或扭曲Fig.2 （OSB group）Vaginal ultrasound shows the median sagittal section of the fetus，intracranial translucency disappeared，and the“8”shape of the diencephalon and midbrain was deformed or distorted to varying degrees

图3 对照组 图示胎儿头部正中矢状切面，第四脑室及IT清晰可见，间脑和中脑呈现规则的“8”字形态Fig.3 （control group）The image shows the median sagittal section of the fetal head，the fourth ventricle and IT are clearly visible，and the diencephalon and midbrain present a regular“8”shape

2.3 两组ITT、BS、BSOB、BS/BSOB水平比较OSB组ITT、BSOB水平明显低于对照组，OSB组BS、BS/BSOB水平明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01），见表2。

表2 两组ITT、BS、BSOB、BS/BSOB水平比较Tab.2 Comparison of ITT，BS，BSOB，BS/BSOB levels between the two groups x±s

表2 两组ITT、BS、BSOB、BS/BSOB水平比较Tab.2 Comparison of ITT，BS，BSOB，BS/BSOB levels between the two groups x±s

组别OSB组对照组t值P值例数52 80 ITT（mm）0.43±0.06 1.73±0.21 53.236＜0.001 BS（mm）3.01±0.32 2.42±0.21 13.079＜0.001 BSOB（mm）2.10±0.31 4.40±0.48 36.179＜0.001 BS/BSOB 1.14±0.10 0.71±0.07 31.507＜0.001

2.4 不同方法鉴别OSB效能的ROC曲线分析及比较ROC曲线显示，ITT鉴别开放性脊柱裂的ROC曲线下面积为0.712，最佳临界值为1.0 mm，敏感度为 90.38%（47/52）、特异度为 86.54%（45/52）、准确度为88.46%（92/104），有7例误诊、5例漏诊。BS/BSOB诊断开放性脊柱裂的ROC曲线下面积为0.778，最佳临界值为1.0，敏感度为88.50%（46/52）、特异度为 84.62%（44/52）、准确度为86.54%（90/104），有8例误诊、6例漏诊。ITT与BS/BSOB联合后诊断开放性脊柱裂的ROC曲线下面积为0.803（P＜ 0.01），敏感度为98.08%（51/52）、特异度为98.08%（51/52）、准确度为98.08%（102/104），有1例误诊、1例漏诊，二者联合检测在诊断OSB中的灵敏度、特异性及准确性比单独检测有所提高，见图4和表3。

图4 ROC曲线评价对OSB的预测价值Fig.4 The predictive value of ROC curve evaluation for OSB

3 讨论

近年来随着超声技术的发展与成熟，通过在中孕晚期或晚孕期显示胎儿背部脊膜膨出、颅内“柠檬头、香蕉小脑、小脑延髓池消失”等超声图像，可有效诊断OSB的发生，但超声图征易受胎儿脊柱紧贴子宫壁、俯卧胎位、孕妇腹壁脂肪过厚、图像分辨率低、测量者和阅片者经验或主观评价等因素影响，导致误诊、漏诊的发生。因此，如何能更准确地量化诊断胎儿OSB指征是本研究和当前学者们重点关注和解决的问题。

表3 不同方法鉴别OSB的效能比较Tab.3 Comparison of the effectiveness of different methods for identifying OSB

本研究发现，早孕期期IT减少或消失、BSOB减少、BS与BS/BSOB增大是OSB发生的重要后脑结构超声特征，此时应高度警惕开放性脊柱裂的可能性。正常胎儿BS和BSOB随孕周的增加而增大呈正相关，但两者的比值BS/BSOB随孕周的增大而减小，但当发生OSB时，由于IT缩小或消失，BS厚度相对增大、BSOB变小，故BS/BSOB比值将增大［6］。LAPIERRE等［7］研究结果显示，OSB胎儿颅内后脑结构发生改变时，会使第四脑室即IT显示模糊或不显示。这可能是由于在OSB发生过程中，胎儿脑脊液的减少造成颅内压力的降低从而引发颅后窝结构发生向后移位，导致BS受压增粗、IT及小脑延髓池变窄或消失，使BSOB缩小，BS/BSOB增大，提示其也可作为评估OSB发生的重要依据［8］，均和本研究结果一致，以往也有一致的研究结论［3-4，9-11］。但也有不同观点认为OSB胎儿的IT也可表现为正常［12］，但该研究的样本量较小，并且入选孕妇连续性不好，筛选的孕妇很大一部分因未监测ITT而未入选，所以，对IT显示正常的OSB胎儿结合BS/BSOB有利于提高诊断的准确性。

本研究在应用ROC曲线及C统计后发现，联合应用ITT和BS/BSOB检测后，筛查敏感度及特异度均提升至90.08%，这提示联合检测有助于提高检测的特异性及准确度，增加对胎儿OSB的预测价值。这可能是由于在二者单独检测时，部分胎儿中脑导水管细小，超声有时不易显示第四脑室，或由于脑脊液渗漏至羊膜腔内，中脑导水管及第四脑室难以显示［13］，从而影响BS、BSOB的测量，而俯卧位虽可清晰显示IT但也易因颅骨遮挡颅内像脑干等其他结构而不能清晰显示，从而影响ITT的测量；而二者联合时，可有效避免二者单独时检验的不足，从而提高对OSB的鉴别效能。

综上所述，中孕早期ITT减少或消失和BSOB减少、BS与BS/BSOB增大是OSB发生的重要透明层及后脑结构超声特征，检测ITT、BS/BSOB可能可作为筛查OSB发生的重要参考指标，且二者联合时具有更佳的鉴别效能，值得临床作进一步推广。