交通事故报告撰写改进设想

文/宋守信 许葭 陈明利 翟怀远 鲁平

本文选取美国国家运输安全委员会发布的事故分析报告，通过分析报告的撰写原则，研究其主导思路和实践经验，提出交通事故分析和报告撰写的改进设想。

交通事故报告是研究某项交通事故从发生到结束的第一手资料，是后期分析和归因的根本依据。深入交通事故调查分析，细化交通事故报告撰写，使事故报告让群众看得明白，引发强烈的关注，提高安全意识、规范驾驶操作。

为了博采众长，我们对美国、日本、欧盟等一些发达国家和地区进行了交通安全管理现场考察和文献的研读，在道路交通安全政策和规划、预防道路交通伤害计划、交通安全执法管理和交通事故调查等方面获得了诸多有益的启示。本文选取美国国家运输安全委员会（NTSB）于2010年发布的关于2009年的一起高速公路交通事故的事故分析报告（NTSB/HAR-10/02），尝试通过分析报告的撰写原则，研究其主导思路和实践经验，提出交通事故分析和报告撰写的改进设想。

事故概述

2009年6月26日下午1点13分，一辆福特福克斯与一辆货车半挂车发生剐蹭停在了路中间，挡住了左侧往东方向的车道，减慢了行驶车流的速度，逐渐形成了大约500码（457.2 m）的车流长队。下午1点19分，一辆同向行驶的沃尔沃货车牵引车没有意识到前方车辆车流速度变慢，没有及时提前停止车辆，结果撞上了一辆路虎运动SUV，撞上并碾压过一辆现代和一辆起亚汽车，接下来撞上了一辆福特小型货车。沃尔沃卡车在半碾压福特小货车的同时将福特小货车推动撞上一辆福特型号为F350的皮卡，然后皮卡被推动撞上一辆雪佛兰的SUV。本次事故造成10人死亡，5人受伤，其中，沃尔沃的驾驶员受到了重伤。

事故分析报告主体框架

此次事故由美国国家运输安全委员会（NTSB）负责调查，最终形成事故报告。报告内容分为5个部分，即事故基本情况、事实报告、事故原因分析、事故结论、建议与对策。

事故基本情况（Executive Summary）

本部分内容可以认为是整个事故报告的摘要，除了需要清晰地展示出事故详情，涵盖事故的6个要素，即人物（Who）、时间（When）、地点（Where）、事件（What）、原因（Why）、发生过程（How）。另一个重要的部分就是对于本次报告研究确定的风险问题进行总结提炼，这也是事故分析在安全管理上最主要的作用。

事故调查的事实报告（Factual Information）

作为事故调查最基础的内容，事故的事实是后面所有的分析、建议甚至是司法行为的重要基石，因此需要公正、客观、准确，清晰地展示出事故详情。在此案例中其基本结构如图1所示。

本部分的内容主要包括3个方面：

（1）以时间为线索，从事故发生到事故救援结束，如实记录事故中的3个重要内容：

图1 NTSB/HAR-10/02的报告框架

图2 NTSB/HAR-10/02的事故场景图解

①事故情况。本部分内容需要严格按照事故发生的时间线，分别描述事故的相关情况，特别需要对相关事故方、道路天气情况以及其他客观内容分别进行拍照等手段的留证。

在本文的选例中，美国国家运输安全委员会（NTSB）就按照实际的事故情况还原绘制了事故场景的图解，如图2所示。

②事故定损。不仅仅是人员的伤亡情况，也包括设备、环境等财产方面的直接损失，这些都需要进行科学、公正、有依据的定损。

对于乘客的伤亡情况，报告列出表格作了详细的说明，包括乘客所处的车辆位置、乘客的年龄、是否使用了安全带或者安全座椅等规定防护措施，以及乘客伤亡状况等，对于研究事故中乘客存活因素提供了支持。

③应急措施。事故的应急救援是控制事故损失的最后一步，也是最直接的一步；同样也是事故分析中的重要部分，因而，在事故调查中也是不可或缺的一部分。基本上需要涵盖以下内容：警方的接警和出警时间；到现场后根据事故情况调配的应急救援设备种类和数量；这些应急救援设备各自到达事故现场正式待命的时间；应急救援设备实际投入使用的情况。

（2）从人、机、环、管的角度出发，如实记录事故中各项因素的情况。

从人机环管的角度进行分析，这种调查的方式也是较为成熟的方式，方便详细罗列事故的各方因素，能够对事故的细节进一步的挖掘；同时也适合以小组分工进行调查和资料的记录、保存和提交。调查内容包括：高速公路基本情况，道路交通堵塞管理；肇事车辆的基本信息以及具体到电子控制模块、车载计算机、制动系统。特别是驾驶员信息、肇事车辆运营商关于司机培训、移动电话使用政策、合规审查等；行业和政府交通管理方面的北美疲劳管理计划的落实、前方碰撞系统的使用；视距和停车距离的公路设计，车辆防撞性的设计；以及政府和工程对事故数据记录的影响等。

由于肇事车司机是事故的主要当事人，所以调查十分详细，其中重点是调查肇事司机的年龄、体检、酒精药物、违章记录等静态信息，司机工作班次、事故前72 h经历等动态信息和目击者旁证信息。

（3）其他的支撑实验材料。

这主要是指对已有的一些规定的再次验证，判断标准是否在事故中起到了应有的防范作用，是否需要修改。例如，在本次案例中的主要责任方——沃尔沃货车，由于其车辆本身提供了一项美国国家运输安全委员会（NTSB）要求在商用车辆上都需要进行部署的新的安全措施（H-01-7）——碰撞警告系统（CWS），因而，根据系统功能（见图3）检测该项建议是否真的安全、合理也是此次事故分析的重要内容，也就是说针对CWS的基本情况就是需要提供的支撑材料。

图3 FCWS对象检测和警告阈值（原始来源图，由NTSB改编，从FMCSA.68获得）

事故原因分析（Analysis）

事故原因分析是事故调查报告中最核心的内容，根据不同的调查思路，其结构上可以按照人、机、环、管等元素进行分类调查；也可以按照时间线，从计划、执行、应急救援等阶段进行调查，而由于美国国家运输安全委员会（NTSB）认为，人类对事物的认识总是处于不断深化的无限循环过程中，确切的原因或许经不住时间的考验，因而他们认为对于事故调查任务设定为查找事故的可能原因，反映在事故分析上就是会对所有的已知事故因素进行调查，使用实际的物证或者实验数据说明该因素在此次事故中是否存在。

在本案例中，就依靠在事实报告中的相关调查，排除了一些常见的因素：例如事故时是否存在恶劣天气，事发路段设计是否合理，以及肇事司机是否存在酒驾等。

这给事故分析提供了一个新的思路，即统计法。也就是说，对应不同的事故其本身存在一个事故因素的库，每次出现新的事故一方面按照已有的因素，进行比对排除，另一方面分析其的特殊情况，讨论可能存在的风险点并进行检验；最后将这些特例进行归纳更新已有的事故因素，这种方法可以说是事故分析的本质体现。这种方法在事故分析时对包括安全专业的各行业的专业人员的需求较高，因而在安全研究较少的新领域应用会相对较难，但我们相信随着整个安全行业的进步，这种趋势是必然的。

事故结论（Conclusions）

这部分主要是对事故原因分析的归纳总结，相对简明清晰。本案例中，美国国家运输安全委员会（NTSB）最终提出结论共20条。其中包括天气、设备、酒精药物、道路及事故救援等不存在问题的排除因素6条；涵盖司机工作时使用移动电话，高度疲劳，未能及时刹车等人的行为因素，共4条；包括肇事车辆为碰撞时具有高度冲击力的重型卡车，碰撞关联车辆安全结构不兼容、车辆缺少事件数据记录仪等设备因素在内的3条，和因前期事故导致交通缓慢的环境因素1条。特别需要关注的是报告结论中有5条明确提出了事故致因中根本原因的管理因素，其中1条指出了联邦汽车运输安全管理局根据当代科学研究提供了关于睡眠、疲劳和警觉性的新的升级的信息外，两条指出联合批发杂货有限公司和运输公司没有有效使用的疲劳管理计划，两条指出联邦政府缺乏对重型商业货车的事故数据及视频资料，和对碰撞报警系统的要求。

事实上，由于美国国家运输安全委员会（NTSB）并不对事故责任人进行行政或者刑事上的追责，因此这部分提供的仅仅是事故分析的结论，并将成为移交其他的司法调查部门进行下一步责任事故处理的重要参考。

报告的建议与对策（Recommendations）

这个部分是报告中最为重要的任务，即针对在事故过程中发现隐患，专门对联邦汽车运输安全管理局、国家公路交通安全管理局和联合批发杂货有限公司等管理部门提出的解决问题的建议。

对联邦汽车运输安全管理局的建议包括：管理汽车运营环境中的疲劳问题，制定解决疲劳问题的培训方案，采用基于北美疲劳管理计划指南的疲劳管理计划，重型商用车辆配备视频事件记录仪。

对国家公路交通安全管理局的建议包括：为了改善公路车辆碰撞兼容性，对重量超过1万磅（约为4.5359 t)的卡车制定前部防护系统的性能标准，要求所有这些新制造的卡车都配备符合性能标准的前部防护系统和数据记录仪。

对联合批发杂货有限公司的建议包括：使用现有信息来源，创建并实施全面的疲劳管理方案，并在获得更多指导时制定系统流程以更新该方案。

报告还对之前发布的建议书重新申明，包括要求美国能源部向国家运输安全委员会报告21世纪卡车合作方案和进度安排，优先考虑解决重型卡车攻击性的研究、测试和设计改进；并督促国家公路交通安全管理局完成有关新型商用车的自适应巡航控制和碰撞预警系统性能标准的规则制定等。

这个报告的建议部分既没有一味强调第一线驾驶员提高安全意识，提高驾驶技术等，也没有只对管理部门重复一些加强管理，严格要求之类空泛化的要求，而是从保护车辆驾驶者和乘坐者的生命安全出发，提出了制度建设、培训方式、技术改进等多维度的措施，通过对事故原因的挖掘，立足从根本上消除事故隐患。

需要关注的问题

通过研读这份交通事故调查报告，引发了我们对如何准确进行交通事故分析，如何科学研究事故原因的一些思考，我们认为，按照 “四不放过”原则，交通事故调查研究还有如下一些需要关注的问题。

深入理解“四不放过”原则

“四不放过”原则其中第一条是“事故原因未查清不放过”，但是在实施中，有的报告过分强调了第二条——“事故责任人未受到处理不放过”。这种倾向必然影响事故原因的深入调查，也会使得事故责任人和周围群众难以受到充分正确的教育，也难以真正制订出切实可行的整改措施，更不用谈落实了。

加强对事故原因深层次分析

现有一些事故报告在对事故本身存在的问题、原因等描述得较为模糊、笼统，缺少深层次原因的剖析。事故原因分为直接原因、间接原因和管理原因，但是许多报告界定不清楚，原因就是调查思路不明，许多深层次原因没有挖掘出来。事故调查中首先需要查找事故的直接原因时，从驾驶员、车辆和环境等多维度分开研究，然后再逐一对应查找和分析存在于人的危险行为和物的危险状态后面的人的工作精神态度和设备的隐患等间接原因，最后要落实到安全管理方针、政策及决策等微观的现场管理原因和宏观的综合管理原因。案例报告中就是根据根本原因的分析对于企业和管理部门都提出了改进建议。对事故责任人、事故幸存者进行再培训，完善驾驶员培养机制。

安全培训

安全培训是一个老生常谈的问题。由于肇事者往往具有事故倾向性，对他们再教育要比驾驶技能的初学者更加重视。要制定详细的培养计划，多管齐下：从基础的安全理论数据出发，更需要结合其实际的事故风险，开展有侧重的驾驶技能培训，包括利用虚拟现实、Web 3D、VR、VRP、AR增强现实等技术的模拟器实操演习和考核，未来的安全培训必然是更真实、更有效。

提高事故报告规范性

交通事故报告的目的是警示相关群体避免事故的再次发生，为以后的应急救援提供资料，因此报告撰写要清晰，不能赘述过多的不相关内容。为了使交通事故调查报告更加客观，对于物证、人证参与和留存给予足够的重视，做到凡事都有理有据，能够经受起各方的监督与检验。要充实事故现场的数据和图片，以及采集到的目击证人和现场视频数据分析表格，还有人、机、环、管的相关参数，在报告中体现对导致事故的因素的科学论证。案例报告中反映出调查组为了掌握准确的证据，走访了众多的目击证人，调取了大量的视频录像及其他数据，全面参考了车辆、驾驶员、路段、承运单位的各类规章制度，这样写出来的报告事实依据可靠，说服力强。

加强交通安全保障技术研究

公路交通安全一直都是道路环境、设施以及运营管理等多方面复杂联系的，通过加强交通安全保障技术的研究，其实也是一种本质安全的管理思想，能够在某一方面或者某些方面达到较高的安全性，即使在发生故障或者误操作的情况下，也能自动采取相关措施，使事故损失降低甚至是抑制事故的发生。因此，交通安全保障技术是包括人、机、环、管，从设计、使用、运营维护的全生命周期的多维度研究方案，它不仅仅是包括碰撞预警系统在内的车辆技术研究；也可以是对路面进行防滑处理、设置交叉口引导安全岛等侧重于对交通安全设施方面的技术研究；更包括疲劳管理等司机生理和心理方面的管理技术研究。