疝环充填式无张力疝修补术在老年腹股沟疝中的应用

金 兵，邢 健，顾云生，黄裕华

（海门市第五人民医院，江苏 南通 226131）

腹股沟疝修补术首创至今，当前已经发展出各种腹股沟疝的修补方法。传统疝修补术均属于张力性修补，由于其将缺损的部位强行缝合的缘故，术中、术后患者疼痛明显，其治疗后患者不适症状比较严重且治疗后容易复发，对患者的生活质量造成了严重的影响。近年来随着人们对腹股沟解剖特点的深入认识以及修补材料的不断发展，无张力疝修补术（tension-free hernioplasty）得到了广泛的应用，据报道其操作简单、具有对患者造成创伤小、患者疼痛感轻、术后恢复快、并发症少、较少复发等众多优势，是疝手术的里程碑[1]。本次研究主要探讨疝环充填式无张力疝修补术在治疗老年腹股沟疝中的临床应用效果，从而为临床合理选取老年腹股沟疝的治疗术式提供一定借鉴，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

经本院伦理委员会批准后，选取2014年6月～2019年6月期间我院收治的80例老年腹股沟疝患者，根据患者的意愿分为观察组（40例）与对照组（40例）。观察组患者中男38例、女2例，年龄60～78岁、平均年龄（67.45±3.34）岁；对照组患者中男39例、女1例，年龄60～79岁、平均年龄（67.39±3.50）岁。两组患者一般资料对比P＞0.05。

1.2 方法

对照组采用常规疝修补术，参考文献[2]中的相关操作。观察组采用疝环充填式无张力疝修补术，材料为聚丙烯单丝编织成型补片，来源于武汉蓝普医品有限公司，椭圆形补片以及锥形网塞。麻醉方案为局部麻醉或硬膜外阻滞麻醉，于腹股沟韧带中点上方1.5 cm至耻骨结节作3～5 cm的斜切口，切口平行于腹股沟韧带。逐层切开皮肤、皮下组织以及腹外斜肌腱膜，游离髂腹下、髂腹股沟神经并注意保护神经，寻找疝囊。直疝则将疝囊外腹横筋膜环形切开以暴露腹膜外脂肪，疝囊回纳直疝三角；斜疝则高位游离精索于疝囊，当疝囊较大时，将其横断，近端缝扎后使其变为小疝囊。根据疝环大小确定网塞放置数量：疝环较小而无法置入网塞的，将网塞内部的内瓣剪除数个后置入；疝环直径超过4 cm的，缝合2个网塞后置入，塞入网塞时，注意确保与疝环持平，同时固定外层瓣与周围组织。将网片置入腹股沟管后壁，对网片进行修剪，确保其与上下组织均超过2 cm，将网片的四周与腹股沟韧带、腹内斜肌固定，逐层缝合。术后伤口采用沙袋加压6 h，阴囊抬高6 h，术前、术后预防性使用抗生素。

1.3 观察指标与评价标准

观察两组患者的手术时间、术后住院时间；观察两组患者的术后并发症发生率；随访统计患者的术后复发率。

1.4 统计学处理

数据经SPSS 23.0处理，符合正态分布的计量资料以（±s）表示，行t检验；不符合正态分布的计量资料以四分位数表示，采用秩和检验；计数资料以“（%）”表示，行卡方检验，检验水准α=0.05，P＜0.05提示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 比较两组患者的手术时间与术后住院时间

观察组患者的手术时间、术后住院时间短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 比较两组患者的手术时间与术后住院时间（±s）

表1 比较两组患者的手术时间与术后住院时间（±s）

组别 n 手术时间（min） 术后住院时间（d）观察组 40 50.33±21.45 4.86±1.82对照组 40 65.20±23.30 10.93±2.33 t-2.970 12.985 P-＜0.05 ＜0.05

2.2 比较两组患者的术后并发症发生率

观察组患者的术后并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

2.3 比较两组患者的术后复发率

术后随访5个月～5年，平均随访时间3.5年，所有患者均获随访。观察组患者的复发率（2.50%，1/40）低于对照组（15.00%，6/40），差异有统计学意义（x2=3.914，P＜0.05）。

表2 比较两组患者的术后并发症发生率[n（%）]

3 讨 论

普外科临床常见腹股沟疝，传统疝修补术在手术适应症、术后并发症、术后恢复以及复发等方面均存在一定局限性，其原因在于传统疝修补术对原来就已经比较薄弱的组织作高张力缝合。疝环充填式无张力疝修补术的产生妥善解决了这一问题，该术式与现代疝手术的理念更加符合，其手术适应证进一步放宽，在骑跨疝、直疝以及斜疝等方面均具有良好的适用性，且该术式适合老年腹股沟疝以及复发疝的临床治疗，即使患者合并慢性咳嗽、前列腺肥大以及便秘也可以在不造成术后复发率增高的前提下直接进行手术治疗[3]。与传统疝修补术相比，无张力疝修补术的操作简单，能够明显节省手术时间；采用三维网片法修补代替了组织重叠缝合，其不造成组织张力增加，术后疼痛感轻微，无局部隆起、牵扯感等；三维网片法修补腹部平坦，患者感到更舒适；网片组织相容性良好，且具有一定程度的抗感染能力。

无张力疝修补术由于与生理解剖结构相符合，其具有操作简单、对患者造成创伤小、患者疼痛感轻、术后恢复快、并发症少、较少复发等众多优势，近年来应用广泛。本次研究中，观察组患者平均手术时间[（50.33±21.45）min]短于对照组患者的[（65.20±23.30）min]，提示该术式的操作简单，能够有效缩短手术时间。本次研究结果显示，疝环充填式无张力修补术治疗老年腹股沟疝，其术后并发症发生更少，提示其安全性更高。尿潴留、阴囊水肿以及切口脂肪液化都是老年腹股沟疝手术常见的并发症，除此之外切口感染也是比较常见的并发症。本次研究中两组患者均未见切口感染发生，可能与围术期应用抗生素、严格遵守无菌操作有关。当发生切口感染时，给予患者全身抗感染治疗以及充分引流可以治愈多数切口感染；当出现窦道或者感染迁延不愈时，此时补片成为一种异物，需要及时进行手术来将其取出。当术中取出网塞时，应注意尽量减少腹腔脏器受到的损伤。

本次研究发现，疝环充填式无张力修补术治疗老年腹股沟疝的复发率低于常规疝修补术的复发率。传统腹股沟疝修补术的复发率较高的原因主要包括：①联合肌腱与腹股沟韧带的缝合将两种不同解剖结构组织缝合在一起，并非是真正的愈合，强行缝合不同解剖平面，必然会造成错位对合而引起张力过大，术后容易复发；②无论采用哪种术式都是对已经缺损的临近组织上进行修补，而这些组织自身的抗压能力差，修复后受到腹压的影响，容易出现复发；③老年患者的腹股沟区筋膜、肌肉腱膜存在一定缺陷，其局部腹横筋膜无法抵抗腹腔的压力，由于腹股沟管的强度并未得到增强的缘故，即使修补成功也容易受到腹部脏器的影响而造成复发。疝环充填式无张力修补术的应用妥善解决了这一问题：回纳疝囊后，采用锥形网筛充填疝环并固定的方法使得疝环口得以消失，当患者的腹压增加时，腹内压受到网塞的影响而分散向四周，腹股沟管受到的压力得到降低；腹横筋膜应用网状补片，对纤维细胞的增生具有刺激作用，形成的致密纤维结缔组织层使得腹横筋膜强度得到增加，腹股沟管后壁强度增加，因此术后更少出现复发[4]。

总结疝环充填式无张力修补术操作要点如下：①尽可能减少不必要的解剖，局部止血应充分；②术中仔细寻找是否有骑跨疝，必要时可以打开疝囊以判断；③选取大小合适的网片以及网塞，疝环过大时可以缝合2个网塞，做成大体积锥形填充物；疝环过小时，可修剪网塞直至其与疝环相匹配；④网片应覆盖缺损周围1 cm以上，网片应保持平整。年轻医师只要严格按照标准操作进行手术，将术中的操作要点掌握到位就可以确保手术治疗效果。

综上所述，疝环充填式无张力疝修补术治疗老年腹股沟疝能够有效缩短手术时间，促进患者术后恢复，患者术后更少发生并发症，在预防复发方面的效果显著，值得推广应用。