看牢医保金，别指望良心发现

文_张全林

2018 年12 月16 日，国家医疗保障局发布《欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法》。该办法明确了涉及定点医疗机构及其工作人员、定点零售药店及其工作人员、参保人员、医疗保障经办机构工作人员等的欺诈骗保行为，统筹地区医疗保障部门可按查实欺诈骗保金额的一定比例，对符合条件的举报人予以奖励，最高额度不超过10万元，原则上采用非现金方式支付。

实行举报奖励，也就等于看管“救命钱”多了一双眼睛，肯定有利于抑制欺诈骗取医保金行为的发生。大家都睁大眼睛看紧一点，医保金就多了一分安全。但是出此策略，也足以印证医保金被欺诈骗取的严重程度，已经到了不发动群众不足以震慑，不严打不足以收手的地步。

医保金欺诈骗保行为，主要涉及医疗机构、零售药店和一些参保人员。其中，内外勾结、愿打愿挨的现象虽然存在，但占比并不大。在全国范围内，类似沈阳市于洪区济华医院、沈阳友好肾病中医院采取制作虚假病例，骗取国家医保基金的案例，属于易发多发、屡打不绝现象。因此，对定点医疗机构的监管，才是重点中的重点。

医保金是老百姓的“救命钱”，对公众来说很敏感。这笔钱屡屡被救死扶伤的医疗机构套取，的确不该。骗取、套取医保金一般采取的手段有：以优惠、体检等名目诱导、骗取参保人员住院；留存、盗刷、冒用参保人员医保卡；人证不符、恶意挂床住院、虚构医疗服务；协助参保人员开具药品套取医保基金；虚记、多记药品、医用耗材；串换药品、器械、诊疗项目等违法违规行为。从套取的手法来看，其做法并不高明，之所以能屡试不爽，说明医保资金的使用规范以及监管环节还有“留白”之处。

看好医保资金，加强医院的日常费用审核很关键。要组织人员定期对实时结算病人资料进行审核，认真核查是否存在不符合结算规定的情况。对核查中发现的有违反医保政策的费用，坚决予以剔除，一律不予支付。并将日常费用审核情况纳入对医保定点医疗机构的考核评价指标体系；应充分利用医保监管平台，发现异常消费数据时，应及时反馈至相关定点医疗机构，要求医院限期提供详细的医疗费用、治疗方案等进行核实。

完善医保定点机构的退出机制，是倒逼医疗机构不敢伸手之法。要建立优胜劣汰的洗牌规则，从而抑制医疗费用不合理支出。建立既能避免过度医疗，又能满足群众合理医疗需求，形成与定点机构风险共担的管理机制，是减少卫生资源浪费和避免医保基金被套取的保障。

突出住院监管稽核这个重点，才能确保医保资金正当使用。医保稽查管理人员应定期深入病房开展巡查工作，通过身份认定，把好入院关，杜绝假住院。常规巡查应侧重检查病人住院情况，对病人挂床住院加以疏导，以减少不必要的基金流失。医保稽查监管人员在实际操作中，应认真对照“人与病、病与药、药与量”，对住院时间、住院费用实行严格的动态管理。

把医保金这块钢用到刀刃上，不能靠良心发现，也不能过多地依赖举报有奖。只有把监管这张网织密了，才能保证老百姓的“救命钱”真正用于救命，而不至于成为人人想咬一口的“肥肉”。