载脂蛋白E、热休克蛋白27在慢性心力衰竭患者中表达及临床意义

孟晓京 项宁 刘亚军

[摘要]目的探讨载脂蛋白E（Apo E）、热休克蛋白27（Hsp27）在慢性心力衰竭（CHF）患者中表达及临床意义。

方法选取144例慢性心力衰竭患者，按照是否发生心脏事件分为心脏事件组和无心脏事件组，探讨Apo E、Hsp27与慢性心力衰竭预后的关系。结果无心脏事件组缺血性心肌病患者比例、Apo E、N末端原脑利钠肽（Nt-proBNP）、Hsp27、心功能分级Ⅲ级患者比例均显著低于心脏事件组，差异有统计学意义（P<0.05）。无心脏事件组左心室射血分数（LVEF）、E/A显著高于心脏事件组，差异有统计学意义（P<0.05），而肺动脉压（mPAP）、右心室舒张末期压力（RVEDP）、左心室舒张末期容积（LVEDP）、左心室舒张末期内径（LVEDD）、左心室收缩末期内径（LVESD）显著低于心脏事件组，差异有统计学意义（P<0.05）。Apo E、Nt-proBNP、Hsp27、心功能Ⅲ级、LVEF、舒张早期最大血流速度/舒张晚期最大血流速度（E/A）为CHF心脏事件预后的影响因素（OR=1.78～1.95，P<0.05）。高危组2年生存率为79.10%，低危组为97.40%，差异有统计学意义（P<0.01）。结论Apo E和Hsp27升高与CHF心脏事件具有相关性，对患者预后具有较高的诊断价值。

[关键词]慢性心力衰竭;热休克蛋白27;载脂蛋白E;预后

中图分类号：R541.7

文献标识码：A文章编号：1009-816X（2019）01-0057-04

随着我国人口老龄化的加剧，慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF）患者发病率以及死亡率均显著增高。CHF的发病机制较为复杂，为临床医师评估疾病严重程度及治疗、预后评价等带来了较大的困难。目前，已经发现多种生物标记物与CHF预后以及心功能分级有相关性[1]。热休克蛋白27（Hsp27）是热休克蛋白家族一员，参与了抗氧化应激以及炎症反应等，同时与心血管疾病以及癌症等有关[2]。载脂蛋白E（Apo E）为多态性脂蛋白，其与糖尿病肾病、冠心病的心血管病有关[3]。但是目前对于Hsp27

、Apo E与CHF长期预后的关系研究报道较少。本研究旨在探讨Hsp27、Apo E与CHF近远期预后的关系。

1资料与方法

1.1临床资料：选取2014年1月至2015年9月在我院心内科住院确诊并接受治疗的CHF患者148例，其中男86例，女62例，年龄60～78岁，平均（68.76±5.23）岁。入选标准：（1）符合CHF诊断标准[4]，年龄60～80岁;（2）患者知情同意本研究，依从性良好，具有完整临床随访资料。排除标准：（1）恶性肿瘤、内分泌以及代谢相关疾病、肺心病以及严重的肺部感染;（2）入组前半年内出现心肌梗死、心绞痛、急性脑血管意外、骨骼肌创伤、休克、肝肾功能不全，1个月内有服用非甾体类抗氧药物或糖皮质激素等;（4）精神异常者;（5）近3个月内没有服用影响Apo E、Hsp27水平的药物。

1.2方法：所有入选的患者均接受规范化治疗，主要包含生活方式干预以及抗心力衰竭的药物治疗等，其中生活方式主要是要求患者戒除不良生活习惯以及进行适量运动;药物治疗主要包含血管紧张素转化酶抑制剂、洋地黄类药、利尿剂、硝酸甘油等。当患者的病情好转出院后，若无禁忌，需要适量服用心力衰竭的治疗药物，包含醛固酮受体拮抗剂、β受体阻滞剂、血管紧张素Ⅱ受体抑制剂等。

1.2.1数据收集：所有患者均于住院当天记录年龄、性别、血压、体质量指数（body mass index，BMI）、心功能分级（NYHA分级标准）、疾病史（高血压、缺血性心肌病、扩张型心肌病等）。于次日清晨空腹，抽取患者肘静脉血测定血常规、空腹血糖（fasting blood-glucose，FPG）、肝功能[谷丙转氨酶（glutamic-pyruvic transaminase，AST）和谷草转氨酶（glutamic-oxalacetic transaminase，ALT）]，肾功能[肾小球滤过率（glomerular filtration rate，eGFR）]，采用免疫發光法检测血浆N末端原脑利钠肽（Nt-proBNP），血脂[采用酶法检测总胆固醇（total cholesterol，TC）、甘油三酯（triglycerides，TG）、高密度脂蛋白胆固醇（high density lipoprotein cholesterol，HDL-C）以及低密度脂蛋白胆固醇（low density lipoprotein cholesterol，LDL-C）以及Apo E]。另同时抽取患者肘静脉血5mL，室温下静置半小时，以3500r/min离心15min，收集血浆置于EP管中并置于-80℃冰箱中保存备用。采用酶联免疫试剂盒检测血浆中Hsp27。心脏事件包括心源性死亡、心源性休克、恶性心律失常、心力衰竭恶化再入院等。

1.2.2心脏超声评估：采用美国GEL心脏多普勒彩色超声诊断仪测量所有患者左心室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）、肺动脉压（pulmonary artery pressure，mPAP）、右心室舒张末期压力（right ventricular end diastolic pressure，RVEDP）、左心室舒张末期容积（left ventricular end diastolic volume，LVEDP）、左心室舒张末期内径（left ventricular end diastolic diameter，LVEDD）、左心室收缩末期内径（left ventricular end systolic diameter，LVESD）以及舒张早期最大血流速度/舒张晚期最大血流速度（E/A）比值。

1.2.3随访：分别于患者出院后的1个月、3个月、6个月、9个月、12个月、15个月、18个月以及24个月通过电话随访或者门诊记录等方式记录患者心源性死亡及因心力衰竭恶化再次入院情况。

1.3统计学处理：采用统计软件包SPSS17.0版处理所得数据，计量资料以（x-±s）表示，两组比较采用t检验，计数资料以率或百分比表示，采用χ2检验，采用非条件多因素Logistic回归分析CHF的危险因素，采用ROC曲线分析Apo E及Hsp27对CHF的诊断价值，采用Kaplan-Meier法进行生存分析，生存曲线比较采用Log Rank，P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1CHF患者临床资料分析：148例患者中有4例失访，失访率2.70%。其余144例CHF患者中有65例患者发生心脏事件（定义为心脏事件组），其中因心源性死亡16例（11.11%），心力衰竭恶化再次入院接受治疗49例（34.03%）。无心脏事件组缺血性心肌病患者比例、Apo E、Nt-proBNP、Hsp27、心功能分级Ⅲ级患者比例均显著低于心脏事件组，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.2CHF患者心脏事件的超声心动图评估：无心脏事件组LVEF、E/A显著高于心脏事件组，差异有统计学意义（P<0.05），而mPAP、RVEDP、LVEDP、LVEDD、LVESD显著低于心脏事件组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.3CHF心脏事件的危险因素分析：以是否出现CHF心脏事件为因变量，以两组有统计学意义的因素作为自变量行Logistic回归分析。结果显示，缺血性心肌病、Apo E、Nt-proBNP、Hsp27、心功能Ⅲ级、LVEF、E/A为CHF心脏事件预后的影响因素，见表3。

2.4Apo E、Hsp27评估CHF的预后价值：根据是否出现心脏事件，做Apo E、Hsp27对预后判定的ROC曲线，其中Apo E评估心脏事件的灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值分比为80.00%、77.22%、74.29%、82.43%，曲线下面积（area under the curve，AUC）为0.77（95%CI：0.68～0.86），当Youden指数最大时，Apo E诊断的最佳临界值为65mg/L。Hsp27评估心脏事件的灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值分比为81.54%、79.75%、76.81%、84.00%，AUC为0.79（95%CI：0.70～0.89），当Youden指数最大时，Hsp27诊断的最佳临界值为2.05pg/L。Apo E+Hsp27评估心脏事件的灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值分比为86.71%、83.92%、83.58%、88.31%，AUC为0.86（95%CI：0.76～0.92）。Apo E以65 mg/L为准，分为Apo E≥65mg/L组（70例）和Apo E<65mg/L组（74例），其中Apo E≥65mg/L组发生心脏事件52例（74.29%），而Apo E<65mg/L组发生心脏事件13例（17.56%），兩组比较差异有统计学意义（χ2=46.73，P<0.01）。Hsp27以2.05pg/L为准，分为Hsp27≥2.05pg/L组（69例）和Hsp27<2.05pg/L组（75例），其中Hsp27组发生心脏事件53例（76.81%），而Hsp27<2.05pg/L组发生心脏事件12例（16.00%），两组比较差异有统计学意义（χ2=53.67，P<0.01）。

2.5生存曲线分析：以Apo E、Hsp27水平作为危险分层界值绘制生存曲线。将入选的144例患者分为高危组（Apo E≥65mg/L和/或Hsp27≥2.05pg/L）和低危组（Apo E<65mg/L和/或Hsp27<2.05pg/L），高危组2年生存率为79.10%，低危组为97.40%，经Log rank检验显示，差异有统计学意义（χ2=12.18，P<0.01）。

3讨论

近年来，很多生物标记物作为CHF发生、发展的重要因子，对CHF的诊断、危险程度、治疗效果以及预后的评估都有重要作用，如Nt-proBNP已经被用于临床诊断CHF的重要生物标记物，目前诊断标准中推荐，当Nt-proBNP在2000ng/L时，患者需要在2周内行超声心动图及专家临床评估;当Nt-proBNP在400～2000ng/L时，患者需要在6周内行超声心动图及专家临床评估，以上提示Nt-proBNP对CHF的诊断价值[4]。需要指出的是，部分研究也证实Nt-proBNP对CHF阳性预测值较高，但其阴性预测值较低，提示Nt-proBNP检测时可能存在一定的假阳性比例，可能是临床医师需要结合超声心动图结果进行综合分析的原因所在。

热休克蛋白是高度保守的具有伴侣功能的细胞内ATP依赖性蛋白质，其主要特征是位于C-和N-末端存在高度保守的α-晶状蛋白结构域，该区域能够起伴侣功能从而防止蛋白质的聚集[5]。当机体处在病理状态时，如缺血、自由基升高或者高热状态下，热休克蛋白由“无活性状态”转化为“活性状态”，热休克蛋白在应激作用下自身磷酸化而被激活，参与多种分子过程，如细胞的生长分化，细胞骨架的相互作用和细胞凋亡等[6]。Hsp27是小型的热休克蛋白家族成员，参与了多种细胞功能，如调节细胞凋亡、细胞骨架和细胞迁移等，其在多种组织中均有表达，如骨骼、心脏、脑、肾脏等。研究发现，Hsp27异常表达与癌症以及心血管疾病有关，Hsp27表达增加与乳腺癌、卵巢癌预后较差以及肿瘤侵袭等有关;Hsp27参与了心脏的生理及病理过程。已有研究发现，Hsp27在心肌肥厚组织中呈过表达，在扩张型心肌病患者其表达量是正常人员的1倍[7]，提示Hsp27参与了心脏病变过程。目前陈伟等[8]探讨了Hsp27对CHF近期预后具有较好的应用价值，但是其未探讨Hsp27对CHF患者远期预后是否具有一定的预测价值，同时未进一步探讨Hsp27诊断CHF的诊断效能。另需要指出的是，目前对于热休克蛋白家族与CHF的关系，主要是围绕Hsp27、47、70等几种蛋白，多数学者均证实了热休克蛋白与CHF的相关性，但并未对其进一步诊断价值进行深入研究。本研究显示，Hsp27增加为CHF患者心脏事件的危险因素，采用ROC曲线显示，其对CHF心脏事件诊断的灵敏度为81.54%，基本接近有关报道Nt-proBNP诊断效能（灵敏度为88.5%）[9]，提示Hsp27对于CHF预后具有较好的诊断效果。CHF患者存在长期的营养代谢紊乱状态，其中血脂异常较为明显。研究发现，CHF患者早期出现TG、LDL-C以及TC应激性降低，随着时间的推移，血清中LDL-C、TG等指标会逐渐增加[10]。Apo E是血脂蛋白中一员，为多态性蛋白，其具有多种生物学功能，参与多种疾病。Apo E在糖尿病肾病、冠心病患者血清总呈高表达，且与疾病的发展有一定的相关性。本研究也发现，Apo E与CHF心脏事件有相关性，绘制ROC曲线后进一步发现当Apo E在65mg/L及以上时对CHF心脏事件具有较高的预测作用。值得提出的是，本研究采用Apo E联合Hsp27对CHF远期预后进行预测，结果显示，联合

检测对评估CHF心脏事件具有更高地灵敏度、特异度。

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