中性粒细胞与淋巴细胞比值对非瓣膜性心房颤动患者左心房血栓形成的预测价值

叶晓云 何显森 方仙 胡武明

[摘要]目的探讨中性粒细胞与淋巴细胞比值（NLR）对非瓣膜性心房颤动（AF）患者左心房血栓形成的预测价值。方法选取131例非瓣膜性AF患者为研究对象，按照经食管心脏超声（TEE）检查结果分为血栓组（n=38例）和非血栓组（n=93例）。收集两组的一般临床资料和实验室检查指标。采用Logistic回归方程分析NLR与患者左心房血栓形成的关系，采用受试者工作特征（ROC）曲线分析NLR预测左心房血栓的价值。结果与非血栓组比较，血栓组非阵发性AF比例、左心房内径（LAD）、CHA2DS2-VASc评分、D-二聚体（D-D）、C反应蛋白（CRP）、红细胞比积（HCT）、白细胞计数（WBC）、中性粒细胞计数（NEU）、NLR均较高，而左心室射血分数（LVEF）、淋巴细胞计数（LYM）较低，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）;从NLR第一四分位分组到NLR第四四分位分组，左心房血栓发生率逐渐升高，且四组比较差异具有统计学意义（χ2=18.13，P<0.01）。Spearmen相关性显示，NLR与CHA2DS2-VASc评分、LAD、CRP呈正相关（P<0.05），而与LVEF呈负相关（P<0.05）。多因素Logistic回归方程显示NLR第四四分位分组水平（>2.31）是非瓣膜性AF患者左心房血栓形成的独立危险因素（OR=2.18，95%CI：1.39～5.11，P=0.01）。NLR预测左心房血栓形成的ROC曲线下面积为0.78，敏感度78.91%，特异度85.00%，最佳诊断截点为2.20。结论高水平NLR显著增加了非瓣膜性AF患者左心房血栓形成的风险，可能是其形成的独立预测因素，应当引起临床的密切关注。

[关键词]中性粒细胞与淋巴细胞比值;心房颤动;左心房;血栓形成

中图分类号：R541.7+5

文献标识码：A文章编号：1009-816X（2019）01-0067-04

非瓣膜性心房颤动（AF）是常见的快速性心律失常，近些年随着我国老龄化速度的加快，其患病率呈现逐年增加的趋势，已经成为引起我国脑梗死最常见的病因之一。AF患者最常见的病理生理特点为心律紊乱、心功能受损和左心房附壁血栓形成[1]。相关研究表明，非瓣膜性AF患者在未接受抗凝治疗情况下，左心房血栓发生率约为30%（39/130）[2]。白中乐等[3]报道显示，在接受AF射频消融术的非瓣膜性AF患者中，左心房血栓发生率约为29.5%（28/95）。

如何早期评价非瓣膜性AF患者左心房血栓形成的危险因素，并给予针对性的治疗对于降低患者血栓事件至关重要。中性粒细胞与淋巴细胞比值（NLR）是近些年研究较多的一种新型炎症指标，有研究显示，高水平NLR显著增加了心血管病发病及心源性死亡的风险[4]。最近的研究已证实NLR是AF发病、射频消融术后复发的独立预测因子[5]，但NLR在预测非瓣膜性AF合并左心房血栓形成的研究则鲜有报道。本研究通过检测非瓣膜性AF患者NLR水平，探讨其在评价和预测左心房血栓形成中的临床价值。

1资料与方法

1.1一般资料：选取2015年1月至2017年12月我院收治的131例非瓣膜性AF患者為研究对象，纳入标准：（1）诊断符合美国2014年制定的《2014年心房颤动患者管理指南》[6]关于非瓣膜性AF的诊断标准，并经过心电图和心脏超声检查所证实;（2）患者接受经食管心脏超声检查（TEE）;（3）纳入前2周内未服用抗血小板或抗凝药物或非甾体抗炎药。排除标准：心脏瓣膜成形或置换术后者，严重的肝、肾功能障碍，恶性肿瘤，造血系统疾病，自身免疫系统疾病，严重的感染性疾病，先天性心脏病，心肌病，急性冠状动脉综合征，心力衰竭，急性脑血管疾病，消化道出血者。纳入患者年龄43～80岁，平均（60.54±9.30）岁，其中男73例，女58例;阵发性AF患者77例，非阵发性AF患者（持续性AF和永久性AF）54例。

1.2方法：（1）收集患者入院后一般临床资料，包括年龄、性别、AF病程、体质量指数（

BMI）、吸烟和饮酒史，冠心病、高脂血症、糖尿病、高血压病史，AF类型（阵发性或非阵发性），CHA2DS2-VASc评分，该评分范围为0～9分，评分越高表示发生血栓风险越高[2];（2）生化检查指标，抽取清晨空腹静脉血5毫升，采用罗氏公司的Cobas 8000型全自动生化分析仪检测血清尿酸（UA）、空腹血糖（FPG）、D-二聚体（D-D）、纤维蛋白原（Fib）、甘油三酯（TG）、总胆固醇（TC）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）;采用免疫比浊法测定血清C反应蛋白（CRP）;采用日本希斯美康公司生产的型号SX-500I全自动血液分析仪检测血小板计数（PLT）、血小板分布宽度（PDW）、红细胞压积（HCT）、白细胞计数（WBC）、中性粒细胞计数（NEU）、淋巴细胞计数（LYM），并计算NLR=NEU/LYM。（3）采用Philips公司生产的型号IE 33型彩色多普勒心脏超声诊断仪实施TEE，TEE探头频率为5.0MHz，测定左心室射血分数（LVEF）和左心室舒张末期内径（LVEDD）、左心房内径（LAD）。TEE检查中于常规切面重点探查左心房和左心耳，左心房血栓的定义为[7]：心腔内出现内部回声均匀，边界清晰，不同于附近心肌组织密度团块样回声影像。（4）分组方法：将纳入的所有患者按照TEE检查结果分为血栓组（n=38例）和非血栓组（n=93例）;按照入院时NLR水平四分位数（P25=1.51，P50=1.88，P75=2.31）分为四组：NLR第一四分位组（<1.51），NLR第二四分位组（1.52～1.88），NLR第三四分位组（1.89～2.31），NLR第四四分位组（>2.31）。

1.3统计学处理：采用SPSS 19.0版统计软件包进行统计学处理，正态资料的计量数据以（x-±s）表示，组间比较采用两独立样本的t检验;多组样本之间比较采用单因素方差分析（ANOVA），两两样本之间比较采用LSD-t法;计数资料采用百分比或率表示，组间比较采用χ2检验;相关性分析采用Spearmen相关性分析;非瓣膜性AF患者左心房血栓形成的相关因素采用非条件二分类Logistic回归分析（逐步分析法），采用受试者工作特征（ROC）曲线分析UACR预测MVA的价值，P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1血栓组与非血栓组一般临床资料比较：血栓组和非血栓组在年龄、性别、病程、BMI、吸烟和饮酒史、冠心病、高脂血症、高血压、糖尿病病史、LVEDD、UA、FPG、Fib、TG、TC、LDL-C、HDL-C、PLT、PDW比较差异无统计学意义（P>0.05）;与非血栓组比较，血栓组非阵发性AF比例、LAD、CHA2DS2-VASc评分、D-D、CRP、HCT、WBC、NEU、NLR均较高，而LVEF、LYM较低，两组比较差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.2NLR四分位分组之间CHA2DS2-VASc评分、TEE检测指标、CRP、血栓发生率的比较：从NLR第一四分位分组到NLR第四四分位分组，CHA2DS2-VASc評分、LAD、CRP、左心房血栓发生率逐渐升高，四组比较差异具有统计学意义（χ2=18.13，P<0.01），NLR第四四分位组血栓发生率高于另外三组，NLR第三四分位组高于第一和第二四分位组，见表2。

2.3NLR与CHA2DS2-VASc评分、LVEF、LAD、CRP的Spearmen相关性分析：结果显示，NLR与CHA2DS2-VASc评分、LAD、CRP呈正相关（r=0.28，0.19，0.39，均P<0.05），与LVEF呈负相关（r=-0.20，P<0.05）。

2.4非瓣膜性AF左心房血栓形成的多因素Logistic回归分析：以左心房血栓是否形成为因变量（赋值方法：1=形成，0=未形成），以一般临床资料和实验室检查指标为自变量，经过多因素Logistic回归方程显示NLR第四四分位分组水平（>2.31）是非瓣膜性AF患者左心房血栓形成的独立危险因素（OR=2.18，95%CI：1.39～5.11，P=0.01）。此外，非阵发性AF、LAD、CHA2DS2-VASc评分、D-D、CRP均是左心房血栓形成的独立危险因素，高LVEF则是保护性因素，见表3。

2.5NLR预测左心房血栓形成的ROC曲线分析：通过绘制ROC曲线显示，NLR预测非瓣膜性AF左心房血栓形成的ROC曲线下面积为0.78，敏感度78.91%，特异度85.00%，最佳诊断截点为2.20。

3讨论

近些年AF的患病率呈现逐年增高趋势，左心房血栓形成是非瓣膜性AF患者较为常见的病理生理特征之一，是AF患者栓子脱落引起脑栓塞的重要的原因之一[1]。AF患者左心房血栓形成的发生机制较为复杂，目前被认为是一个多种因素共同参与的病理生理过程。徐梅华等[8]报道显示，炎症与AF左心房血栓形成密切相关，高IL-6（OR=2.96）和高hs-CRP（OR=2.63）是血栓形成的独立危险因素。Zhao等[9]报道显示，红细胞分布宽度（RDW）作为一种炎症标记物，其水平与反映血栓形成危险度的CHA2DS2-VASc评分呈正相关。大量临床研究已经证实了白细胞计数及其分类与炎症反应及各类心血管疾病的发病及预后密切相关。中性粒细胞是机体重要的非特异性炎症指标，而淋巴细胞与机体免疫机能、应激反应、氧化应激等相关。NLR目前被认为是一种新型的反映全身炎症的标记物，其融合了中性粒细胞、淋巴细胞两类白细胞的信息，直接反映了机体内中性粒细胞与淋巴细胞的动态平衡状态，较单一的指标更能全面、综合的反映机体炎症状态[10]。近些年的大量研究显示，NLR在评价AF发病及预后转归具有重要的临床价值。Acet等[11]报道显示，体内炎症反应激活是AF患者发病的重要的病理环节，无论是阵发性AF抑或持续性/永久性AF，其NLR水平均高于正常健康人群，并认为NLR是AF发病的独立预测因子。Shao等[12]报道显示炎症指标如hs-CRP、RDW、NLR均是AF发病的独立危险因素，且NLR与hs-CRP、RDW具有良好的相关性，但NLR预测AF的发生的预测价值显著高于后两者。刘媛等[13]报道显示NLR与AF患者心脏结构和功能相关指标如LVEDD、LAD等呈正相关，与LVEF呈负相关，提示了炎症参与了AF患者左心房和心室重构。Saliba等[14]报道显示，将32912例AF患者的NLR水平进行四分位分组，最高四分位分组发生脑中风的风险是第一四分位分组的1.56倍（HR=1.56，95%CI：1.29～1.88，P<0.001）。本研究结果显示，血栓组NLR高于非血栓组，从NLR第一四分位分组到NLR第四四分位分组，左心房血栓发生率逐渐升高。Spearmen相关性研究显示，NLR与CHA2DS2-VASc评分、LAD、CRP呈正相关，而与LVEF呈负相关。提示了NLR与左心房血栓形成具有相关性，且与炎症反应、左房重构和心功能降低密切相关。本研究经过多因素Logistic回归方程显示NLR第四四分位分组水平（>2.31）是非瓣膜性AF患者左心房血栓形成的独立危险因素，且NLR预测左心房血栓形成的ROC曲线下面积为0.787，最佳诊断截点为2.20，提示了NLR具有良好的预测价值，具有临床评估意义。

NLR与非瓣膜性AF左心房血栓形成的机制可能有以下几点：（1）AF患者机体处于炎症反应和氧化应激状态，中性粒细胞显著增殖活化，通过“呼吸爆发”生成氧自由基引起心室、心房重构，心功能受损，LAD增大，引起心房内血流缓慢而有利于左心房内血栓生成[11，13]。（2）NLR水平越高表示机体炎症程度越重，炎症中大量中性粒细胞能够损害左心房内膜，导致一氧化氮（NO）合成降低，诱发凝血纤溶机制紊乱和高凝状态，而心内膜下胶原暴露则导致纤维蛋白与血小板聚集，从而促进左心房附壁血栓形成[13，14]。（3）中性粒细胞激活可直接促进血小板黏附聚集能力增强，诱发机体血栓前状态。（4）AF由于体内下丘脑-垂体-靶腺轴系统激活，处于应激状态，可抑制淋巴细胞增殖，诱导其凋亡，因此AF患者体内淋巴细胞计数可显著降低，其水平越低则表示AF患者体内应激程度越强，左心房重构与心功能障碍越严重，亦能间接促进心房附壁血栓形成[5，11，13]。

综上所述，高水平NLR显著增加了非瓣膜性AF患者左心房血栓形成的风险，可能是其形成的独立预测因素，应当引起临床的密切关注。且NLR检测简单方便，价钱廉价，适合无法开展复杂检测的基层医院。但本研究存在一定局限性，如样本量偏小，且本研究本质属于横截面研究，未能做出随访，还需要在今后的工作中做出进一步改进。

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