凶险性前置胎盘术后凝血功能变化特点

吴茜

前置胎盘是指妊娠28周以后，胎盘附着于子宫下段，其下缘接近、达到甚至覆盖宫颈内口，胎盘位置低于胎先露部的病理妊娠状态。凶险性前置胎盘，一般是指既往有剖宫产史，此次妊娠时合并前置胎盘者[1]。随着剖宫产率的上升，剖宫产后的再次妊娠率增加，凶险性前置胎盘发生率也相应增高[2]。凶险性前置胎盘者，胎盘植入的发生率增大[3]。凶险性前置胎盘术前、术中、术后发生出血，导致凝血因子大量丢失，造成凝血功能障碍，又会加剧术后出血的程度。选取95例福建省妇幼保健院单胎再次剖宫产病例，比较凶险性前置胎盘组和疤痕子宫不伴前置胎盘组术前及术后凝血功能的差异，分析凶险性前置胎盘凝血功能的变化特点，为临床上及时监控此类孕妇凝血功能的变化，及时干预，预防并减少术后出血提供实验室依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2014年9月—2017年7月福建省妇幼保健院行单胎再次剖宫产95例患者的临床资料，其中伴有前置胎盘者41例（观察组），年龄25～36岁，平均（27.5±4.3）岁，早产3例，足月产38例，孕周为26～38周，平均孕周为（38.8±2.6）周，剖宫产手术中术后出血24例，24例疤痕子宫伴前置胎盘剖宫产术中大出血均为中央性前置胎盘，伴胎盘植入。疤痕子宫不伴前置胎盘54例（对照组），年龄25～37岁，平均（27.6±5.1）岁，早产2例，足月产52例，孕周为26～38周，平均孕周为（38.4±3.1）周，剖宫产手术中术后出血3例、胎盘植入5例。两组孕妇年龄、孕周、距前次妊娠时间、孕次差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组患者的一般情况（ ±s）

表1 两组患者的一般情况（ ±s）

观察组 对照组 P值患者年龄（岁） 27．5±4．3 27．58±5．1 ＞0．05孕周（周） 38．8±2．6 38．4±3．1 ＞ 0．05距前次妊娠时间（年） 2．8±1．4 2．7±1．3 ＞0．05孕次（次） 3．8±1．5 3．1±1．4 ＞ 0．05

1.2 方法

所有纳入对象以往均无凝血功能障碍及血液系统疾病，近期无药物服用史。使用日本Sysmex-3000全自动血细胞分析仪做血常规检测，抽取临产孕妇剖宫产术前、术后12 h的肘静脉血，检测血红蛋白、血小板计数、红细胞压积；使用一次性真空采血管，抽取临产孕妇剖宫产术前、术后12 h的肘静脉血2.7 mL与 109 mmol/L枸橼酸钠按9∶1比例混合，取血浆测定血浆凝血酶原时间（PT）/国际标准化比值（PT-INR）、凝血酶原活动度（PTA）、活化部分凝血酶原时间（APTT）、凝血酶时间（TT）、纤维蛋白原（FIB）和D-二聚体（D-Di）六项出凝血功能指标，2 h内检测完毕。

1.3 麻醉及手术方式

两组术式为子宫下段剖宫产。两组麻醉方式为腰麻-硬脊膜外联合阻滞麻醉。再次剖宫产腹壁切口取原手术疤痕切口并切除疤痕，逐层切开腹壁皮下组织、筋膜、钝、锐性分离腹直肌，进入腹腔，在子宫下段疤痕上方或者疤痕处行横切口，取出胎儿，娩出胎盘。正确估算手术中出血量，密切观察宫缩情况及术后阴道出血情况。两组术中对有术后出血倾向者及时应用卡前列素，术后出血量多者予静脉维持或肌内注射缩宫素促进宫缩，减少出血。

1.4 观察指标

严格观察和计算两组患者术中出血量、术前及术后血小板计数、凝血功能及纤溶指标的变化。

1.5 统计学处理

采用SPSS 19.0统计学软件包进行统计学处理，计量资料用（±s）表示，用t检验，计数资料采用（n，%）表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组剖宫产术手术时间、术前、术中及术后出血的比较

表2 两组患者剖宫产术手术时间、术前、术中及术后出血的比较

观察组和对照组相比，患者的手术时间、住院时间、胎盘植入例数、术后出血人数以及产前出血人数、术中出血量等指标，差异存在统计学意义（P＜0.05），详见表2。

2.2 术后血常规及凝血相关结果

观察组和对照组相比，在术前及术后，凝血酶原时间、国际标准化比值、活化部分凝血酶原时间、凝血酶时间、纤维蛋白原，差异无统计学意义（P＞0.05）。术后血红蛋白、血小板、红细胞压积，观察组低于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）；术前及术后凝血酶原活动度，观察组低于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）；术后D-二聚体，观察组高于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05），详见表3。

表3 术后凝血相关结果

3 讨论

近年来，随着二胎政策的全面放开，高龄产妇和剖宫产率的增高，疤痕子宫再次妊娠者也随之增加。产妇剖宫产的次数越多，发生凶险性前置胎盘的概率就会越大，胎盘植入的发生率也相应增高[4]。凶险性前置胎盘的产妇，常会引发急性大出血，且出血后很难停止，出血达到一定量后，就会致使产妇出现凝血功能障碍、弥散性血管内凝血，加剧术后出血，导致休克，严重时需要整个切除产妇的子宫，甚至导致患者死亡[5-8]。本研究中，凶险性前置胎盘组和对照组相比，在手术时间、住院时间方面，凶险性前置胎盘组大于对照组；胎盘植入、术前出血、术后出血的发生率、术中出血量、输血率，凶险性前置胎盘组高于对照组。凶险性前置胎盘更易发生胎盘植入及大出血，手术难度大，术后并发症多，故手术时间、住院时间更长，输血率更高。凶险性前置胎盘组子宫切除2例，早产儿3例，对照组子宫切除0例，早产儿2例，因研究纳入病例数量不足差异无统计学意义，但在同类研究中凶险性前置胎盘者子宫切除率较对照组增高[9]。本研究显示，凶险性前置胎盘组和对照组相比，术前及术后，凝血酶原时间、国际标准化比值、活化部分凝血酶原时间、凝血酶时间、纤维蛋白原，差异无统计学意义。术前及术后凝血酶原活动度，凶险性前置胎盘组低于对照组，差异具有统计学意义。证明凶险性前置胎盘术后纤维蛋白溶解功能更加亢进，更易继发弥散性血管内凝血，导致难治性术后出血[10-12]。

综上所述，凶险性前置胎盘的孕妇，术前凝血酶原活动度降低，术前出血消耗凝血因子，在术后则血小板计数低，凝血酶原活动度进一步降低，D-二聚体升高，纤维蛋白溶解功能更加亢进，凝血功能更加异常，加剧了此类病例的出血时间和程度。因此，在临床上，凶险性前置胎盘孕妇，在终止妊娠前应备好充分的血液制品，除浓缩红细胞外，还应备好冷沉淀、纤维蛋白原或血浆，监测凝血功能，扩充血容量，早期、及时的补充凝血因子，纠正凝血功能异常，以期减少产后出血量，降低此类患者的子宫切除率及死亡率。