LVIS支架辅助弹簧圈治疗颈内血泡样动脉瘤

程建杰，张昌伟，何吉福，李 逵，陈灿中

(1.大理大学第一附属医院神经外科，云南 大理 671000； 2.四川大学华西医院神经外科，四川 成都 610041)

血泡样动脉瘤(blood blister-like aneurysm， BBA)是位于颈内动脉床突上段前壁、前内或外侧壁非交叉部位的特殊类型动脉瘤，瘤颈宽而瘤壁菲薄，占颈内动脉瘤的0.9%～6.5%[1]。BBA体积普遍较小，临床较少产生神经压迫症状，绝大部分因破裂后出现蛛网膜下出血(subarachnoid hemorrhage， SAH)及在手术中被偶然发现。BBA的常用治疗方法为开颅夹闭或血管内介入，因其瘤体菲薄、瘤颈脆弱以及术中易破裂，手术风险及复发率均较高。本研究观察LVIS支架辅助弹簧圈栓塞治疗BBA的临床效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2015年1月—2018年7月于大理大学第一附属医院接受LVIS支架辅助弹簧圈治疗的BBA患者16例，男3例，女13例，年龄34～67岁，平均(50.0±9.3)岁；入院时Hunt-Hess分级[2]为Ⅰ级SAH 2例，Ⅱ级8例，Ⅲ级4例，Ⅳ级2例。纳入标准[3]：①动脉瘤位于颈内动脉床突上段前壁或前内侧壁、前外侧壁；②动脉瘤位于非血管分叉部；③破裂急性期首次DSA示动脉瘤最大径<10 mm；④存在SAH且未发现其他可能导致SAH的病灶；⑤脑血管检查(CTA、DSA、MRA)证实动脉瘤在短期内明显增大；⑥动脉瘤壁或颈部动脉壁不规则，载瘤动脉不规则或狭窄。纳入对象均同时符合上述①～④标准，且符合⑤或⑥至少1项。

1.2 仪器与方法 采用Philips Integeris DSA机。对16例均采用单枚LVIS支架辅助弹簧圈栓塞治疗。于全身麻醉下行股动脉穿刺，穿刺成功后给予全身肝素化，在DSA引导下置入6F Envoy导引导管，导管到位后选择适当的工作角度评估动脉瘤与载瘤动脉的关系。先在微导丝配合下将支架导管送入M1段，根据血管直径选择LVIS支架(型号212525-CAS，规格：3.5 mm×20 mm，MicroVention Terumo公司)，以动脉瘤为中心，采用支架半释放或后释放技术，将Echlon-10微导管(蒸气塑形呈“S”型)超选进入动脉瘤，将弹簧圈(Prime ES，EV3公司)填塞于动脉瘤颈口(图1A、1B)，并留部分弹簧圈于支架和血管之间，以发挥“铆钉”作用，最后完全释放支架。术后静脉泵入替罗非班4～8 ml/h，连续24 h；口服阿司匹林每日100 mg连续6个月，口服氯吡格雷每日75 mg连续3个月。

1.3 疗效评价 术后即刻行DSA，根据Raymond分级标准[4]判断BBA治疗效果：Ⅰ级，完全栓塞；Ⅱ级，瘤颈显影；Ⅲ级，瘤体显影。

2 结果

术后即刻Raymond分级Ⅰ级14例，Ⅱ级2例。对2例患者术中因脑血管痉挛引发脑水肿而行去骨瓣减压术，术后患者均死亡；其中1例入院时Hunt-Hess分级Ⅳ级，另1例术前发生2次动脉瘤出血。1例栓塞过程中发生动脉瘤破裂出血，给予弹簧圈快速填塞止血，术后立即行去骨瓣减压术，术后1个月因慢性脑积水行脑室-腹腔分流术，术后患者恢复良好。1例支架释放后发生大脑中动脉急性闭塞(图1C)，立即在支架导管内缓慢推注5 ml替罗非班后血管再通，术后出现对侧肢体瘫痪，3个月后复查肢体功能恢复。于其余12例患者均顺利完成手术，术中均未见明显并发症；术后3个月复查DSA，其中1例(Raymond Ⅱ级)因动脉瘤复发而再次接受介入栓塞治疗，其余未见复发及血管狭窄(图1D)。

图1 患者女，58岁，右颈内动脉BBA A.DSA示右颈内动脉前壁BBA伴局部血管狭窄； B.以LVIS支架栓塞，并以弹簧圈填塞于动脉瘤颈口； C.因支架释放后出现大脑中动脉急性闭塞，予微导管内替罗非班推注见前向血流； D.术后3个月后复查DSA，未见动脉瘤复发及血管狭窄

3 讨论

BBA病理学表现为局部血管壁缺陷，缺乏内弹力膜和血管中层，外膜覆盖纤维组织，病变非动脉真性扩张所致，属于假性动脉瘤[5]。由于颈内动脉血流动力学因素，动脉瘤的体积可能在短时间内发生变化[6]。

随着介入技术和材料的不断进步，支架辅助下弹簧圈栓塞已被广泛应用于治疗动脉瘤。LVIS支架为自膨式单丝编织支架，与其他支架相比，其金属覆盖率更高，能更好地发挥血流导向作用，促进血管内皮修复，提高治愈率。因动脉瘤常位于颈内动脉前壁，且瘤体较小，微导管准确到位难度大，故微导管塑形尤为重要，一般将微导管塑成“S”型。

本组对16例BBA患者均采用单枚LVIS支架辅助弹簧圈栓塞治疗。在栓塞过程中尽量达到完全闭塞动脉瘤，并在载瘤动脉壁与LVIS支架之间用柔软的弹簧圈进行加固[7]，以减少血流对载瘤动脉壁的冲击。术后Raymond分级Ⅰ级14例、Ⅱ级2例。本组1例患者在栓塞过程中发生动脉瘤破裂出血，原因可能为动脉瘤体积较小，微导管到位困难，在调整微导管时穿破动脉瘤壁。1例在释放支架后发生大脑中动脉急性闭塞，立即给予微导管内缓慢推注5 ml替罗非班，DSA示前向血流恢复，提示替罗非班对急性血栓事件有效[8]。2例患者术中出现脑水肿行去骨瓣减压术，但术后均死亡；入院时病情重，且严重脑水肿经去骨瓣减压仍无法缓解颅高压可能是致死原因。术后3个月复查DSA，1例Raymond Ⅱ级患者出现动脉瘤复发，原因可能为动脉瘤颈栓塞不完全或支架贴壁不良。

综上所述，LVIS支架辅助弹簧圈治疗BBA的临床效果较好，但在治疗过程中需谨慎操作，以减少并发症；如出现并发症，应及时处理。