类风湿关节炎合并特发性门脉高压症1例报道

庄 琳，杨晓玲，常 江

昆明医科大学消化内科，云南 昆明 650101

病例患者，女，60岁，因“上腹痛1周”入院。腹痛为剑突下持续性隐痛，程度中等，与体位及饮食无关，有恶心，余无其他不适。完善胃镜检查提示：(1)霉菌性食管炎；(2)食管静脉曲张(见图1)；(3)胆汁反流性胃炎；(4)十二指肠球炎。既往有类风湿关节炎病史10年，长期服用甲氨蝶呤、白芍总苷胶囊、来氟米特治疗。患有2型糖尿病6年，规律服用诺和龙降糖治疗，血糖控制尚可。否认肝炎、结核、疟疾、肿瘤病史，无吸烟、饮酒史，无毒物接触史。入院查体：心肺(-)，剑突下轻压痛，无反跳痛。双手1～5指间关节、掌指关节压痛，双肘关节畸形伴活动障碍，其余无异常。查血常规：WBC 6.14×109L-1、RBC 4.47×1012L-1、PLT 260×109L-1、Hb 146 g/L；生化：ALT 46 U/L，AST 49 U/L，ALP 177 U/L，GGT 150 U/L；类风湿因子526 IU/ml；抗CCP抗体(+)；AKA(+)滴度测定1∶10；抗核周因子(antiperinuclear factor,APF)(+)滴度测定1∶40；肝炎全套、大小便常规、肿瘤标志物、磷脂综合征相关抗体、凝血功能、自免肝8项未见明显异常。肝胆脾胰双肾彩超+门静脉彩超示：门静脉主干内径宽1.2 cm，血流通畅。腹部CT示：脾大(见图2)。腹部增强CT：门静脉未见血管畸形及血栓形成(见图3)。患者拒绝进一步肝脏穿刺活检，予以抑酸护胃、保肝、降糖、抗真菌等治疗后出院。

图1 胃镜：食管静脉曲张；图2 腹部 CT：脾大；图3 腹部增强CT：门静脉未见血管畸形及血栓形成Fig 1 Gastroscope: esophageal varices; Fig 2 Abdominal CT: splenomegaly; Fig 3 Abdominal enhancement CT: no vascular malformations and thrombosis were found in the protal vein

讨论特发性门脉高压症(idiopathic portal hypertension,IPH)又称班替综合征，1889年由意大利病理学家吉多班替(Guido Banti)第一次提出，描述了一种与任何已知血液病无关的脾肿大疾病[1]。现在定义为一种病因未明的以窦前性门脉压增高为特征性表现的综合征，是导致门脉高压的第二大原因。IPH在我国少见，但是在印度及日本发病率较高，这可能与种族差异和卫生条件有关，也与其临床表现和肝硬化门脉高压表现相似，我国医师对此病的认知不足导致误诊、漏诊有一定关系。目前认为潜在的发病机制有：(1)免疫异常；(2)毒物或药物；(3)血栓形成倾向；(4)慢性感染；(5)基因异常；(6)淋巴循环异常等[2]。近几年可见到越来越多的IPH与系统性红斑狼疮、系统性硬化病等自身免疫性疾病合并的报道[3-4]。王莉等[5]发现，IPH的免疫反应主要发生在门脉内皮细胞和淋巴细胞之间，淋巴细胞接触表达血管细胞黏附分子(VCAM-1)的内皮细胞，诱发了门脉炎症反应，而炎症是诱发门脉纤维化和闭塞的必要条件，最终导致纤维化的发生。KATHAYAT等[6]采用兔的脾提取物反复致敏实验兔，得到IPH的兔模型，表现为巨脾，门脉压力持续升高，但肝实质未见损伤，这与人的IPH非常类似，说明反复免疫刺激可能在IPH中起重要作用。因此认为免疫异常与IPH有一定的关联。IPH临床表现为门脉高压的症状及体征，如消化道出血、脾大、腹水等，但上述表现时肝功能基本正常[7]。日本IPH的诊断要点为[8]：(1)不明原因的脾大、贫血、门脉高压，可除外肝硬化、血液疾病、肝胆系统的寄生虫病、肝静脉及门静脉阻塞及先天性肝纤维化等。也就是说，IPH的临床诊断可通过排除以上相关疾病而确立。(2)一种以上血液成分减少。(3)肝功能试验正常或接近正常。(4)B超、CT或脾脏同位素检查有门静脉及脾静脉扩张，血流量增加，脾肿大。肝表面光滑，质地均匀，无萎缩，不提示有肝硬化。(5)内镜或X线证实有上消化道静脉曲张。(6)肝静脉插管检查显示肝静脉开放，肝静脉楔压正常或轻度升高，直接门静脉测压大于20 mmHg。(7)腹腔镜提示肝表面无肝硬化表现；肝活检显示门脉纤维化，但无肝硬化。并非必须具备以上每一条标准才能诊断，但是必须确有门脉高压且可绝对排除肝硬化和其他原因引起的非肝硬化性门脉高压才可诊断。IPH的预后较肝硬化患者好，SIRAMOLPIWAT等[9]发现，IPH发病 10年的生存率为82%，降低门脉高压预防消化道出血是治疗关键，部分患者需要考虑分流手术及抗凝治疗。

该患者无肝炎病毒感染、嗜酒等病史，肝功能正常，无血液系统疾病，腹部增强CT未见血管畸形及血栓形成，不支持肝硬化及肝前性、肝后性门脉高压。无服用土三七等含吡咯烷生物碱的中草药，无骨髓移植史，故排除窦后性的肝窦阻塞综合征。无血吸虫感染史，不考虑血吸虫导致的窦前性门脉高压。患者自免肝8项测定阴性，转氨酶基本正常，不考虑自身免疫性肝病。对照上述诊断要点，该患者有不明原因脾大，门脉高压表现，门静脉增宽，但肝功基本正常，无肝硬化，可考虑诊断为IPH。既往有类风湿性关节炎，长期使用甲氨蝶呤治疗，甲氨蝶呤可广泛损伤肝门脉小静脉的血管内皮，导致窦周纤维化，从而影响血流动力学[2]，这一机制加速了本例患者患IPH的风险。当免疫疾病的患者出现门脉高压、脾大等表现，在排除了肝硬化、血液系统等疾病后，应该考虑IPH的诊断，且在治疗上应避免使用肝损伤的药物。