右位胃内镜特征分析

常春霞

东南大学医学院附属南京同仁医院消化内科，江苏 南京 211102

右位胃是一种内脏反位，常同时伴随其他内脏反位，临床少见，主要可通过造影、CT等影像学检查方式确诊。随着内镜检查的广泛开展和内镜医师认识的提高，近年来可见零星胃镜诊断右位胃的报道，但多为1～2例的病例报道，未见系统分析其胃镜特点的文献。本研究收集东南大学附属南京同仁医院2007年7月至2018年5月共48 818例患者胃镜检查资料，发现右胃位9例共12次胃镜资料，其中自己完成4例共5次，现将其胃镜特点总结并报道如下。

1 资料与方法

通过在我院胃镜检查系统输入关键词“右位胃”或“内脏反位”或“胃反转”进行检索，共检索到9例右位胃患者共进行了12次胃镜检查，其中6例在我院行胃镜检查1次，3例行胃镜检查2次，9例患者中男2例，女7例，男女比例2∶7；年龄(54±17.88)岁(22～73岁)。9例患者中5例患者检查前提供病史为全内脏反位，4例经胃镜检查提示后进一步行影像学或超声检查检查确认为全内脏反位。

2 结果

所有患者胃镜检查均由我科具备至少5年胃镜检查经验的主治医师完成，均为常规左侧卧位，均成功通过幽门到达十二指肠球部，1例患者降部进入失败。所有患者胃壁走行自然，无明显扭曲，进镜退镜过程中胃腔各壁位置无明显变化。检查过程中及结束后均未见明显并发症。3例重复检查患者前后2次胃镜检查镜下特点均无明显差异。根据胃镜进镜顺序，将其胃镜特点总结如下：(1)通过贲门，所有患者胃底均位于视野右侧，但仅6例较为明显，另外3例不十分明显，报告也未见描述，均未见黏液湖(见图1)；(2)胃体进境时见胃腔及大弯皱襞向左，其中6例患者胃体走行明显向左下方，与正常胃腔右上方走行完全相反，呈“Y”行对称，大弯侧多位于视野的右侧，小弯侧多位于视野的左下方(见图1)，1例患者的大小弯侧位置与正常胃位置相同；(3)除1例整个胃腔未见明显黏液湖外，其余患者胃窦均可见黏液湖(见图2)，其中2例患者见大量液体波及十二指肠球部；(4)胃窦下压大钮并推镜(未旋镜)完整暴露胃角时5例患者胃角位于视野右上方，与正常典型左上方胃角呈“八”形对称(见图3)；3例位于视野正上方。进一步旋镜并拉镜观察胃体，胃底时正常逆时针旋转有一定阻力，视野不佳，顺时针旋转镜身操作流畅，视野良好；(5)9例患者中1例降部入口位于右侧，8例位于左球部左下方(见图4)，其中1例检查由于角度较大未能进入降部，仅3例窥见乳头，所见乳头位置均位于视野上方。

图1 贲门下方，见胃底位于视野右侧，未见黏液湖，胃腔左下走行，胃体大弯主要位于右侧，小弯侧位于左下方；图2 胃窦，可见黏液湖；图3 倒镜见胃角位于右上方；图4 十二指肠降部入口位于球部左下方Fig 1 The gastric fundus was found on the right of the cardia without lake of musin. The gastral cavity run to the left side, the greater curvature in the right while the lesser curvature in the lower left; Fig 2 Lakes of mucin were in the gastric antrum; Fig 3 The gastric angles were on the upper right of the view; Fig 4 The gastric angles were on the upper right of the view

3 讨论

全内脏反位是一种罕见的先天畸形，主要为胚胎发育6～8周时脏器转位发生障碍所致，主要特征为内脏器官与正常解剖位置呈镜像分布，包括全内脏反位及部分内脏反位，其中全内脏反位的发病率为1/25 000～1/8 000，男女比例3∶2[1]，本文检出患者均为全内脏反位，在48 818例胃镜检查中共检出9例，检出率为1/5 424，但男女比例为2∶7，与文献报道不符[1]。

右位胃作为内脏反位的一种，确诊主要依据影像学，但胃镜作为胃内病变诊断和治疗的最重要的手段，右位胃镜下一些特征性的表现也逐渐引起内镜医师的注意。郑瑞祥等[2]观察到2例右位胃胃底均位于视野右侧，胃腔走行方向为左下方，常规体位胃镜检查失败。2016年本人也合作发表2例右位胃患者胃镜下特点观察，进一步发现胃底无黏液湖而胃窦存在黏液湖这一重要特征性改变[3]。在此基础上，本文通过综合分析9例12次胃镜发现，9例患者中8例患者的十二指肠降部入口位于球部左下方这一新的征象，且由于十二指肠球部位置相对固定，降部入口位置并不会随管壁的蠕动收缩而产生明显变化，因此较容易被观察到，目前这一征象尚未有文献提及。分析这一征象的原因是胃反位基本都伴随十二指肠的反位，这一征象可作为右位胃内镜诊断的一个非常重要且稳定的间接征象，在进入降部的过程中需上抬大钮，并逆时针旋转镜身方可完成。同时也发现，9例患者的胃底均未见黏液湖，而8例患者胃窦见黏液湖，1例患者胃腔未见明显黏液湖，且这一征象也不随胃壁的蠕动或操作者的角度调整而变化，也是右位胃内镜诊断的一个重要特征，进一步印证了我们之前的发现。当然本研究也发现了一些与文献报道或理论上不尽相同之处：虽然回顾性分析患者胃镜图片所有患者胃腔走行总体向左，但可能受到个体差异、患者呕吐反应等影响，仅6例与正常胃腔走行完全相反，与正常胃腔呈典型的“Y”形对称，通过贲门后，需上抬大钮并逆时针旋转镜身方可顺利循腔进镜，另外3例患者胃腔的左侧走行并不十分典型，以致内镜医师也未对其走行进行描述。且胃大弯侧多位于右侧，小弯侧位于左下，而非理论上或文献报道的分别位于上、下方，与正常位置完全相反[4]；低位反转暴露胃角时，发现5例胃角位于视野的右上方，与常见左上方呈“八”形对称，3例胃及位于视野正上方，并非理论上的位于视野的下方，考虑由于操作过程中角度调整所致，但在反转旋镜观察胃体胃底时，与正常逆时针旋转不同，顺时针旋转更为流畅，视野更佳。虽然回顾性分析见患者的胃底基本都位于贲门右侧，但受到充气量及胃底大小的影响，某些患者的胃底位置并不十分典型地位于右侧，且平时检查过程中，我们也发现某些胃底较大的患者部分胃底位于贲门右侧，故这一征象并未引起足够重视，9例患者中4例未予描述。虽然右位胃内镜下有一些特征性表现，但我们也发现，由于受到患者呕吐反应、操作过程中角度调整、个体差异等影响，某些患者的某个或某几个特征并不是很典型，而正常人也可能具备以上某个特征，因此在镜下诊断右位胃的过程中我们需要参照多个特征，而在操作过程中调整进境手法以适应患者的这些变化。总体来说，胃窦黏液湖，十二指肠球部位于左下方为右位胃内镜诊断的重要且稳定的特征，而胃体左侧走行，胃底位于右侧为也为理论上或文献报道的相对特异的特征，但易受到多种因素的干扰而被忽视，胃体大小弯及胃角的位置也可以辅助诊断。

常规胃镜检查为左侧卧位，由于内脏反位时内脏器官与正常解剖位置呈镜像分布，理论上讲，采取右侧卧位更有利于操作。严明确等实际操作也发现，右侧卧位能够减少患者的幽门通过时间[5]，而郑瑞祥等对于2例左侧卧位操作失败的患者进行坐位检查，也顺利完成了检查[2]。本文12次胃镜检查中虽然内镜医师自觉操作难度增加，但均通过幽门，故未尝试其他体位检查。本研究认为，对于检查前已知为右位胃的患者，左侧卧位虽然有一定难度，但只要掌握以上操作要领，基本都能顺利完成检查，并且左侧卧位时，右位胃患者的后壁暴露良好，较小角度即可完整暴露胃底，这两个部位可疑病变或需行内镜下治疗时，仍建议左侧卧位。而由于左侧卧位时患者十二指肠降部进入难度稍大，且多数乳头暴露不良，高度怀疑十二指肠病变，尤其是拟行ERCP操作时，建议常规右侧卧位。

胃镜下特征性表现能为我们发现右位胃，并进一步发现全内脏反位提供线索。虽然完全内脏反位患者除了脏器解剖位置异常以外，生理功能并不受影响，但受医师既定操作习惯的限制，对于此类患者的操作难度较大，但通过不断认真学习总结，总能找到合适的方案解决这些困难。近年来，不断有内脏反位肿瘤患者成功手术的报道[6-7]。而对于内镜医师，学习和总结此类患者的内镜特点和操作技巧，不仅能顺利完成检查，更可为后续可能存在的内镜下治疗找到更为适合的方法。