胆道动力障碍性疾病：一个古老且尚存争议的话题

张 玲， 邹多武

1.第二军医大学长海医院消化内科，上海 200433;2.上海交通大学医学院附属瑞金医院消化内科

肝脏分泌胆汁，经肝总管流入胆囊内储存和浓缩，进食时Oddi括约肌开放，胆囊收缩，促使胆汁经胆总管流入十二指肠。这一过程可受内在和外在的神经及激素的调节，无论何种原因引起胆囊和胆囊管运动障碍(gallbladder dyskinesia,GD)及Oddi括约肌运动功能障碍(sphincter of Oddi dysfunction,SOD)，将会影响胆汁的排出，产生一系列病理生理改变，久之引起胆囊结石、胰腺炎等，同时患者可出现一系列症状。胆囊和胆道运动障碍性疾病包括GD及SOD。近年来，随着研究的不断深入，胆道动力障碍性疾病越来越受重视。但其病因及发病机制尚未完全阐明，临床表现繁多，功能检测手段仅在少数医院开展，使其诊断和治疗上仍存在很多争议，需进一步研究探讨及证实。本文就GD和胆管SOD的诊治现状和困惑作一阐述。

1 GD

GD是指胆囊在无器质性病变的情况下，由于胆囊原发性动力紊乱引起的一种疾病，主要表现为反复发作的上腹部和 (或)右季肋区持续性疼痛，但常规腹部超声检查往往提示胆囊无异常[1]。GD曾被称为功能性胆囊疾病、胆囊痉挛、无结石性胆道疾病、慢性无结石性胆囊炎、慢性无结石性胆囊功能障碍等。GD的确切病因和发病机制尚不明确，推测与胆囊排空障碍及胆汁初始代谢异常、脑肠轴失调和内脏高敏感有关。罗马Ⅳ中胆囊功能障碍的诊断标准(见表1)与罗马Ⅲ相比，将肝酶和胰酶正常改为支持标准，同时将胆囊核素扫描排空指数降低列为支持标准[2]。

表1 GD的罗马Ⅳ诊断标准Tab 1 Roman Ⅳ diagnostic criteria for GD

GD同其他功能性疾病一样，首先需要排除胆囊器质性疾病，其次还要除外其他更常见的功能性胃肠道疾病。既往关于GD的研究多关注胆囊排空指数，常用的方法有胆道闪烁显像、核磁共振胆管造影和钆塞酸增强磁共振、实时超声检查及胆囊收缩素(CCK)激发试验。99锝(99m Tc)标记的亚氨酸醋酸类似物 (HIDA)是一种易被肝脏摄取的化合物。其中CCK-HIDA胆道闪烁显像应用最为广泛。目前文献报道的胆囊排空指数的正常标准也略有不同，为35%～50%。大多数研究中，CCK-HIDA检测胆囊排空指数低于35%被诊断为低动力性胆道运动障碍[3]。 CCK-HIDA这一检查的重要性目前尚存争议。有研究认为，胆囊排空减慢可见于正常无症状个体，CCK可促进肠蠕动造成疼痛，该检查方法的可重复性较差等[4]。DUCOIN等[5]研究发现，有些GD患者具有正常的胆囊排空指数(>35%)。

与胆囊运动功能下降相比，胆囊运动亢进相关研究较少，于1999年首次在文献中报道，目前被认为是由胆囊迅速收缩和排空而引起的。CCK-HIDA扫描可用于诊断高动力性胆囊，但诊断标准尚无统一共识，文献报道中的胆囊排空指数为65%～90%。胆囊运动亢进引起胆道绞痛的病理生理学尚不十分清楚。其中一个可能的解释是这些患者CCK受体密度增加或CCK分泌增加，从而脂肪食物摄入导致胆囊强烈收缩，因而出现腹痛。胆囊快速排空也可能导致腔内压力增加，胆囊压力升高可导致黏膜损伤和慢性炎症(多为术后病理发现)[6]。

GD的症状往往可以自愈，不建议进行早期干预。既往有研究[7]表明，胃肠促动力药可改善胆囊排空功能，减轻患者的症状，改善胆囊排空指数，提示该类药可能是治疗GD的有效药物。此外，还可予以解痉、调节神经功能或熊去氧胆酸等药物。但这些治疗方法的价值尚未得到评价。手术切除胆囊曾被认为是治疗GD最有效的方法，目前也是GD治疗中较为常用的方法[8-9]。因为胆囊排空障碍最终可致胆囊结石，因此症状反复发作患者，如有明确胆囊排空障碍的证据，应手术切除胆囊。据报道[9]，目前GD仍是胆囊切除术的常见指征，约占选择性胆囊切除术指征的3.3%。研究中，大多数患者在胆囊切除后症状得到缓解。但胆囊切除术毕竟为一种有创的治疗手段，有风险。此外，胆囊排空指数正常和亢进的GD相关研究仍较少，且缺乏前瞻性研究，仍需进一步设计严格的随机对照研究进一步证实，特别是对非典型症状的GD及伴有胆管扩张或一过性肝功能异常的患者。

2 胆管SOD

Oddi括约肌(又称肝胰壶腹括约肌)由包绕胆管、胰管开口处及胆管和胰管的共同管道周围的括约肌组成。SOD是一种由运动障碍(功能性)或解剖(机械性)梗阻引起的临床综合征，与腹痛、肝或胰腺酶升高、胆总管或胰管扩张或胰腺炎有关[10]。SOD包括机械障碍和运动障碍。通常认为胆管括约肌功能障碍更易引起胆道症状，而胰管括约肌障碍易引起胰腺病变，但也有动力测定研究表明两者常共存。目前还不清楚SOD的患病率；但是，在胆囊切除术后出现不明原因胆道疼痛的患者中，SOD的比例高达1.5%。胆管SOD确切的病因和发病机制尚未阐明，其危险因素包括胆囊先天性发育不全、术前胆石症、胆结石碎石、肝移植和酗酒、甲状腺功能减退等。

与其他功能性胃肠病一样，SOD诊断较困难，目前缺乏有效、安全的检测手段。常见的诊断方法包括肝功检测、内镜及影像学检查、压力测定等。肝功检测是反映胆汁排泄的有效指标。胃镜、超声内镜和影像学检查主要用于除外器质性疾病，如残余结石、胆管狭窄、消化性溃疡、脂肪肝等。肝胆核素扫描(hepatobiliary scintigraphy, HBS)通过静脉注射放射性核素后绘制其在肝胆系统分泌的时间-活性曲线。本技术被用于描述胆汁流入十二指肠的速度，以判断是否存在梗阻的证据。此外，还可借助吗啡-新斯的明激发试验、B超等了解Oddi括约肌运动情况。Oddi括约肌测压术(sphincter of Oddi manometry, SOM)被认为是诊断SOD的金标准，SOM通常是在经内镜逆行性胰胆管造影术(ERCP)下完成的。但SOM也存在一些不足之处[11]，首先，SOM是一种有创的检查手段；其次，国内仅有少数医疗机构具有检测所需的特殊设备；再次，镇静剂的使用会影响压力的测定，那些无法进行全麻ERCP的患者进行SOM的难度大大增加；此外，在SOM过程中获得的孤立时间点的压力测量值有时不能准确反映Oddi括约肌的动态变化，且存在可重复性较差等问题。

既往胆管SOD被分为三种亚型。2016年提出了最新的罗马Ⅳ共识，与罗马Ⅲ标准相比，罗马Ⅳ标准认为Ⅲ型胆管SOD不存在括约肌功能障碍，因此剔除了Ⅲ型SOD。原来诊断为Ⅲ型SOD患者，即便其疼痛是真实存在的，应归属于发作性功能性腹痛范畴。并建议对胆囊切除术后腹痛伴有一些客观异常的Ⅱ型SOD患者诊断为可疑SOD(见表2)[12]。很多将肝酶异常和(或)胆管扩张成为诊断标准中的必要条件，而淀粉酶和(或)脂肪酶正常列为支持标准。

表2 既往SOD分类系统与罗马Ⅳ标准的比较Tab 2 Comparison between the previous SOD classificationsystem and the Roman Ⅳ standard

目前SOD的治疗主要基于专家共识，主要包括药物治疗、内镜治疗和外科手术。其中内镜下括约肌切开术被广泛用于可疑的括约肌动力障碍和狭窄。共识推荐对有确定Oddi括约肌梗阻依据的患者(原Ⅰ型SOD)行内镜下括约肌切开术而无需测压。针对原Ⅱ型SOD患者进行的研究大多都是回顾性、非盲法的，也未采用客观的评价指标，目前括约肌切开的证据不强。对仅表现为胆源性腹痛，实验室检查和影像学检查正常的患者(原Ⅲ型SOD)，COTTON等[13]开展的EPISOD研究表明，不应该对这类SOD患者测压，这类患者行胆道或双括约肌切开术后的预后与假手术组比无优势，测压也不能预测治疗后反应。仍需进一步研究明确哪些临床特征和检查能够预测对括约肌切开有效。SOD患者介入治疗后并发症风险较高，尤其是ERCP术后胰腺炎。此外，还包括出血、十二指肠后壁穿孔、远期再狭窄等。

综上，胆道运动障碍性疾病尚有很多问题亟待解决，其诊断和治疗上仍存在很多争议，患者和医师均应谨慎处置，严格把控手术适应证。此外，目前观点认为，除外临床研究，一般不建议对胆囊未切除且无胆囊结石的患者行ERCP、测压和括约肌切开术。