中国功能性胃肠病规范化诊治的特殊性

方秀才

中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院消化内科，北京 100730

“罗马Ⅳ：功能性胃肠病”颁布近3年，我国学者对罗马Ⅳ诊断标准有了全面的了解。罗马Ⅳ委员会在修订诊断标准时充分考虑到了区域和多元文化对功能性胃肠病(functional gastrointestinal disorders, FGIDs)及其诊治的影响，期望“罗马Ⅳ”能更好地帮助广大临床工作者诊断FGIDs，理解这些疾病可能的病理生理机制，在建立良好的医患关系的基础上为患者选择有效的治疗方案，同时也使临床研究和临床药物试验有统一的可遵循的标准[1]。可见其初衷是更好地指导FGIDs的规范化诊治。修订诊断标准的循证学资料主要来源于西方人群，我国患者临床表现的特殊性、需要鉴别诊断的疾病谱不同、文化和医疗资源的差异等需要我们充分认识我国FGIDs诊治的特殊性。

1 中国FGIDs患者临床表现的特殊性

我国学者对罗马Ⅳ肠易激综合征(irritable bowel syndrome, IBS)诊断标准中删去核心症状腹部不适的修改反响最为强烈。该修改主要是基于不同文化背景的患者对腹部不适的理解存在差异，从西方国家已有的资料推测在诊断标准中删去腹部不适并不影响绝大多数IBS患者的诊断。然而，在我国就诊的IBS患者中，22.6%～35.9%患者仅有腹部不适，没有腹痛。仅此修改使我国1/4～1/3就诊IBS患者不能再诊断为IBS，实际上仅有腹部不适的IBS患者和以腹痛为主的IBS患者在临床表现特点和心理学特点方面并无显著差异[2-3]。此外，我国的研究资料显示，我国IBS常存在与排便相关的上腹痛[4]，合并腹胀比例高(64.3%～70.0%)，腹部不适与上腹饱胀、急迫感排便费力、排便不尽感无关，这些临床表现均有别于西方患者[3]。

2 幽门螺杆菌(Helicobacter pylori，H.pylori)相关性消化不良诊断的特殊性

H.pylori在功能性消化不良(functional dyspepsia, FD)发病中的作用一直存在争议。早先对非溃疡样消化不良合并H.pylori感染患者随机对照试验结果的荟萃分析发现，在根除H.pylori治疗12个月后患者消化不良的改善明显高于对照组(比值比为1.38，95%CI: 1.18～1.62，需要治疗的患者数为17例)[5]。在南美洲巴西进行的一项大宗研究显示，H.pylori根除治疗12个月时消化不良症状评分下降至少50%的患者为49%，明显高于对照组(36.5%)[6]。国际上有关指南推荐对消化不良的患者行根除H.pylori治疗或采取“检测和治疗”(test and treat)策略。京都幽门螺杆菌全球共识(2014年)提出，对消化不良H.pylori阳性的患者，如果在成功根除H.pylori后6～12个月，消化不良症状得到长期缓解，其消化不良症状则归因于H.pylori胃炎。罗马Ⅳ委员会支持这一观点[1]。

我国普通人群和消化不良患者中H.pylori感染率均很高，尚缺乏预测消化不良患者根除H.pylori治疗后消化不良症状可获得缓解的预测因子，从降低日后发生消化性溃疡、胃癌的风险看，推荐对初诊的消化不良患者及时进行胃镜检查排除器质性疾病，评估胃炎的严重程度，同时检测H.pylori；对有明显活动性胃炎、H.pylori阳性的患者推荐根除H.pylori治疗[7-8]；对无明显活动性胃炎、合并H.pylori感染的患者，经验性对症治疗无效时，要与患者讨论利弊后决定是否行根除H.pylori治疗[7]。对根除H.pylori后消化不良症状缓解者，将FD的诊断修正为H.pylori相关性消化不良，现阶段在我国的可操作性差，对患者而言此举价值有限。

3 充分结合中国的国情制定诊断流程

罗马Ⅳ提出了常见的胃肠道症状和部分FGIDs诊断流程[1,9]。这些诊断流程让读者能清晰了解分步骤评估病情、有针对性选择辅助检查，以最简捷、明了的方式对患者的疾病作出处置。胃食管反流病(gastroesophageal relux disease，GERD)、功能性烧心(functional heartburn)、反流高敏感(reflux hypersensitivity)、嗜酸性粒细胞性食管炎等疾病均可表现为烧心，患者对质子泵抑制剂(proton pump inhibitor, PPI)治疗有效提示其可能为GERD或反流高敏感；对PPI治疗无效、内镜下食管黏膜外观正常的患者，取食管黏膜活检行组织病理学检查可以排除嗜酸性粒细胞性食管炎，也有助于鉴别非糜烂性反流病(non-erosive relux disease, NERD)和功能性烧心。研究资料表明，NERD患者存在黏膜基底细胞增生、乳头样增生、细胞间隙增宽等改变[10]，但对这些细微改变的观察需要病理科医师有较丰富的经验。罗马Ⅳ委员会建议对通过内镜和组织病理学检查不能诊断为GERD(主要是NERD)的患者，建议在停用PPI后行pH或pH-阻抗监测，明确患者食管酸暴露是否正常，进一步分析烧心症状与反流事件的相关性，对患者的烧心作出病因诊断[1](见图1)。

图1 罗马Ⅳ提出的GERD和功能性烧心、反流高敏感的鉴别诊断流程图 Fig 1 Diagnostic algorithms recommended by Rome Ⅳ for distinguishing GERD from functional heartburn,reflux hypersensitivity in patients

现阶段对NERD食管黏膜组织病理学改变的某些指标如细胞间隙增宽尚缺乏统一的标准，并非所有的医院中均配备有这种资质的医师；食管pH或pH-阻抗监测在我国尚未普及。另一方面，在NERD、功能性烧心和反流高敏感中均有部分患者存在精神心理方面的因素或合并焦虑抑郁，少部分患者烧心可能是躯体化症状的表现，忽略这一方面可能使一些患者接受不必要的pH或pH-阻抗监测。因此，在我国对烧心患者的鉴别诊断不宜完全照搬罗马Ⅳ的建议。结合我国的实际情况，笔者提出在以烧心为主要表现的患者中，可将PPI试验治疗作为轻-中度症状、无警报征象患者的首选；强调早期关注患者的心理状态，必要时行心理评估；在内镜下外观黏膜正常时应根据患者的情况决定是否取活检(怀疑嗜酸性粒细胞性食管炎)；优化抗反流治疗可作为部分内镜检查阴性患者的选择；对优化抗反流治疗无效的患者建议在使用PPI时(PPI-on)进行pH或pH-阻抗监测(见图2)。流程图中还增加了相应的治疗指导建议。

图2 以烧心为主要表现的诊治流程图 Fig 2 Diagnostic and therapeutic algorithms for patients with heartburn

对FD、IBS等疾病的诊断还要充分考虑到需要鉴别诊断的疾病谱的特殊性和我国医疗资源的特殊性等因素。我国食管癌和胃癌发病率较高、结直肠癌中年轻患者所占比例较高、内镜检查较为普及且费用较低、炎症性肠病患病率逐年升高、乳糜泻相对少见。

精神心理因素在FGIDs的发病、发展和转归中起重要作用，但精神心理异常的表现并没有列入FGIDs的诊断标准。多数非心理专科医师对精神心理障碍的关注度还不够，我国患者往往不愿意接受心理归因的解释，使得部分患者为寻求器质性疾病的诊断接受过度的诊疗。我们需要进一步普及和提高相关科室临床工作者对FGIDs患者合并的心理问题的识别和处理能力。

4 客观评价FGIDs患者的胃肠功能

罗马Ⅳ功能性排便障碍的诊断标准强调必须有球囊逼出试验、肛门直肠压力测定或肛周体表肌电图、影像学检查中的至少2项检查证实患者有特征性的排出功能下降(指不协调性收缩、直肠推进力不足)[1]。球囊逼出试验简单易行，只能作为排便障碍的初筛检查。并非所有的医院均能开展肛门直肠压力测定、肛周体表肌电图、排粪造影等检查，因此套用诊断标准无疑会使相当一部分患者不能诊断功能性排便障碍，或增加转诊检查的负担。实际上，对以排便障碍症状为主要表现的便秘患者(排便费力、排便时肛门直肠堵塞感、排便不尽感等)，特别是轻、中度症状的患者，根据患者的主要症状采用经验性治疗，对经验性治疗无效、重症患者有针对性地选择辅助检查，了解患者肛门直肠的排便功能，必要时了解形态结构的改变，是符合我国国情的诊治模式。

同样，在功能性食管病的诊断中，必须“无主要的食管动力障碍性疾病”，包括贲门失弛缓症/胃食管连接部流出道梗阻、弥漫性食管痉挛、jackhammer食管、蠕动缺失，这意味着诊断功能性食管病患者必须接受高分辨食管压力测定，现阶段该项检查在我国尚不普及。如前文所述，对以烧心为主要表现的患者，食管动力障碍性疾病的可能性较小，高分辨食管压力测定对诊断和鉴别诊断的价值有限。

此外，对嗳气症、FD、胆管和胰管Oddi括约肌功能障碍的患者在选择相应辅助检查时也要充分考虑到患者和我国的实际情况。

5 充分利用和体现我国的治疗资源和特色

罗马Ⅳ指出，FGIDs尚缺乏特效的治疗方法，良好的医患关系是治疗的重要组成部分，对症治疗应基于可能的病理生理机制，根据严重程度指导治疗(即多维度临床资料剖析)，强调精神心理干预在治疗中的重要性[1]。我们必须注意到，罗马Ⅳ引用的常规治疗药物主要基于美国的药物资源(有关促动力药的信息较少)，新药的临床试验资料主要是在西方人群进行的研究(如促分泌药)，西方国家精神心理治疗的资源明显优于我国。治疗资源的差异、人群对一些药物反应(包括药效、代谢途径和不良反应)的差异、对新药的期待和期待效应是我们在应用罗马Ⅳ诊治建议时需要考量的问题。在FGIDs的治疗中，我们还有许多方面亟待完善，如避免PPI的过度使用、避免刺激性泻剂的滥用、抗焦虑抑郁药的规范使用等。我国具有中医中药的独特优势，一些重要方剂和中成药的疗效在长期的实践中得到证明，越来越多的随机对照研究证实其有效性。针灸治疗功能性便秘即是一个很好的例证[11]。在FGIDs的治疗中，我们需要充分利用我们的资源优势，体现中国特色。

需要指出的是，我国患者和医师均存在重视药物治疗的倾向。对FGIDs患者而言，尤其是合并精神心理障碍者，解释、安慰和心理疏导，建立良好的医患关系至关重要，是治疗的重要组成部分。现阶段，没有一种药物、一种治疗方案能解决所有患者的问题，FGIDs患者更加需要高度个体化的综合治疗方案。