超声引导下腹横肌平面阻滞在小儿疝气手术中的临床应用

鲁美静,张恺辰,程慧娴,葛 伟,郑昌健

(皖南医学院第一附属医院 弋矶山医院 麻醉科,安徽 芜湖 241001)

小儿由于其生理和心理的特殊性,围术期恐惧、疼痛及麻醉药物残留等因素,都将引起高于成人的应激反应,影响患儿的预后。因此,如何提高小儿围术期安全性与舒适性已成为众多学者研究的方向。腹横肌平面阻滞(transversus abdominis plane block,TAPB)作为多模式镇痛方法已在成人下腹部手术中取得了良好的效果[1],但其在小儿下腹部手术中的应用尚未得以普及,临床资料较少。本研究拟观察超声引导下TAPB在小儿腹腔镜疝气手术中的应用,评价其有效性和安全性,为临床提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 择期行腹腔镜下腹股沟斜疝疝囊高位结扎术小儿患者40例,ASA Ⅰ或Ⅱ级,其中男性27例,女性13例,年龄3～11岁,体质量12～27.3 kg,近1周内无上呼吸道感染病史,无发热,术前各项辅助检查基本正常,无血液系统疾病病史,穿刺点周围皮肤无感染症状,根据随机量表法分为实验组(T组)和对照组(C组),每组20例。

1.2 麻醉方法 所有患儿均由父母签署知情同意书,在病房有父母的陪同下开放外周静脉通道,由麻醉医师领入手术室,入室后常规监测ECG、BP、HR、SpO2,静脉注射氯胺酮2 mg/kg,待患儿入睡后,行TAP阻滞。采用彩色多普勒超声仪引导,使用7.5 MHz线阵探头,在患儿髂嵴与第12肋之间腋前线水平侧腹壁进行扫描,获得TAP图像。于穿刺部位消毒铺巾,在超声引导下进针,到达TAP位置,回抽无血后,T组注射0.25%罗哌卡因1.5 mg/kg,C组注射等量生理盐水。记录阻滞完成时间。

所有患儿均给予芬太尼2 g/kg,异丙酚1.5 mg/kg,顺式阿曲库铵0.15 mg/kg行麻醉诱导,待肌松完全起效后置入喉罩,确定喉罩位置良好后接麻醉呼吸机,设定潮气量6～8 mL/kg,呼吸频率16～20 次/分钟,吸呼比1∶2,使得PETCO2维持在35～45 mmHg。静脉泵注异丙酚4～8 mg/(kg·h),瑞芬太尼0.1～0.2 g/(kg·min)维持麻醉,调整泵注速率,使得血压、心率变化不超过术前20%。TAP阻滞完成后20 min手术开始。手术结束后停止泵注异丙酚和瑞芬太尼,待患儿清醒后拔除喉罩,送PACU观察。

1.3 观察指标 观察指标包括：①记录患儿入室时(T0)、置入喉罩后1 min(T1)、手术开始切皮时(T2)、手术结束时(T3)、拔除喉罩时(T4)心率、血压；②记录术中异丙酚、瑞芬太尼使用量；③记录手术结束到拔除喉罩的时间。

1.4 小儿苏醒期烦躁程度评分 ①采用Watcha评分法评估小儿术前术后烦躁程度,具体的评分标准为：1分表示安静、合作；2分表示轻度不安,但可以安抚；3分表示哭闹不能安抚；4分表示完全不能控制。分值越高表示烦躁程度越重,一般情况下,得分大于或者等于3分即可评定为烦躁。②采用Sethi等[2]的小儿麻醉苏醒烦躁评分量表(PAED)对小儿术后30 min内发生的烦躁情况每5 min评分1次,记录最高值作为监测的有效值。PAED评分主要观察5部分：①小儿与医护人员的眼部交流；②小儿行为具有目的性；③小儿对其周围环境具有意识；④小儿不安静程度；⑤小儿无法安慰的程度。具体的①～③项的评分标准为0分：极度；1分：非常；2分：有一点；3分：稍微有一点；4分：一点都不。④～⑤项的评分标准恰好相反，0分：一点都不；1分：稍微有一点；2分：有一点；3分：非常；4分：极度。

2种烦躁评分均由指定的一名PACU护士在不知道小儿具体分组的情况下进行评分。

2 结果

2.1 两组患儿体质量、年龄、手术时间等一般情况的比较 比较两组患儿体质量、年龄、手术时间等一般情况发现,差异无统计学意义(P>0.05)；实验组患儿未发现与TAP穿刺有关的不良反应。见表1。

表1 两组患儿一般情况的比较

年龄/岁体质量/kg手术时间/minC组5.40±1.9620.08±4.2129.0±5.37T组4.80±1.6119.34±4.3829.8±5.33t1.0590.5450.473P0.2960.5890.639

2.2 两组患儿心率变化的比较 结果显示,实验组置入喉罩后1 min(T1)心率下降,差异有统计学意义(P<0.05),其他时间点心率变化差异无统计学意义(P<0.05)。对照组与入室时(T0)相比,置入喉罩后1 min(T1)、手术结束时(T3),心率降低(P<0.05)；与置入喉罩后1 min(T1)相比,手术开始切皮时(T2)、拔除喉罩时(T4)心率升高,差异有统计学意义(P<0.05)；拔除喉罩时(T4)心率较手术结束(T3)时升高,差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

2.3 两组患儿血压变化情况的比较 结果显示,与术前相比,两组置入喉罩后1 min(T1)血压下降；对照组手术结束时(T3)血压下降,差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

T0T1T2T3T4C组84.95±8.49a79.70±7.02b88.60±6.05a78.95±6.80b86.55±7.45aT组88.95±8.89b78.90±7.37a83.50±6.99ab84.00±7.54ab85.70±5.15bF组间0.063P组间0.803F时间19.150P时间0.000F组间×时间7.076P组间×时间0.000

注：多组间两两比较,符号完全不同表示P<0.05。

T0T1T2T3T4C组74.05±7.88a68.10±8.58b75.30±7.89a68.95±6.87b74.50±5.00aT组72.05±4.85a65.20±7.63b68.75±5.84ab69.10±7.19ab69.45±5.69abF组间3.300P组间0.077F时间15.304P时间0.000F组间×时间3.741P组间×时间0.013

注：多组间两两比较,符号完全不同表示P<0.05。

2.4 两组术中麻醉药用量及拔除喉罩时间的比较 结果显示,实验组术中瑞芬太尼使用量低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)；而两组在异丙酚用量和手术结束到拔除喉罩的时间上差异无统计学意义(P>0.05),见表4。

表4 术中异丙酚、瑞芬太尼使用量以及手术结束到拔除喉罩时间的比较

异丙酚/mg瑞芬太尼/g拔除喉罩时间/minC组132.40±17.25107.20±6.6611.15±2.34T组142.85±16.66102.15±8.5510.45±2.99t1.9492.0840.825P0.0590.0440.415

2.5 两组患儿Watcha评分及PAED评分的比较 结果显示,两组术前术后Watcha烦躁评分比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表5。对照组PAED评分高于实验组,差异有统计学意义(P<0.05)，见表6。

3 讨论

疼痛是由实际或潜在的组织损伤所致的一种不愉快的感觉和情感经历,腔镜手术创伤小,术后疼痛主要来源于手术切口。对于小儿,术后不同程度的疼痛,可能会引起短期或长期的行为学改变,然而因其心理生理的特殊性,使得多种术后镇痛的方法使用受限。

表5 Watcha评分的比较

分值术前术后C组T组C组T组11211242677103228540041Z0.2771.719P0.7820.086

表6 PAED评分的比较

PAED评分tPC组9.55±1.952.0590.046T组8.20±2.19

TAP阻滞能有效阻断腹壁前侧的感觉神经支配,McDnnel等[3]的研究提示：TAP阻滞能提供T10～L1阻滞平面,可以满足本研究中手术所需平面的要求。已有大量的研究表明,成人下腹部手术,利用解剖学Petit三角定位法行TAP阻滞取得了良好的术

中及术后镇痛效果,小儿因解剖结构的特殊性,Petit三角定位困难,超声引导可以解决这一操作局限,能有效保证阻滞效果且能避免穿刺引起的组织损伤。本研究参照了Prabhu等[4]超声引导下小儿TAP阻滞的方法和药物剂量,取得了满意的效果,实验组20例患儿无1例出现穿刺相关不良反应。因TAP阻滞药物起效慢,故本试验设计了阻滞完成后20 min手术开始,保证了阻滞的效果。结果表明,TAP阻滞能提供有效的术中镇痛,实验组较对照组血流动力学更稳定。

小儿围术期烦躁有多种可能的原因：陌生环境的影响,药物残留,术后的疼痛等等。有研究表明,疼痛被认为是麻醉恢复期烦躁的主要原因,疼痛刺激导致体内儿茶酚胺类递质及其他应激细胞因子的过多分泌,从而交感神经系统兴奋而发生躁动[5]。本研究麻醉药物的选择上,没有选择七氟醚,避免了七氟醚较易引起小儿术后烦躁对试验结果的影响。采用了Watcha和PAED量表进行烦躁评分,Watcha评分简单易学,操作方便,可以迅速评估术前术后患儿烦躁程度,但分级不够具体,只有4个级别,本试验中使用目的在于排除环境因素的影响。PAED量表满分20分,较为详细,能体现烦躁的差异性。本研究结果提示,Watch评分比较,各组术前术后差异无统计学意义,而PAED评分比较,实验组低于对照组,可以认为,实验组提供了有效的术后镇痛,可以在麻醉苏醒期短期内(术后30 min)有效减少患儿术后烦躁的发生。

综上所述,超声引导下腹横肌平面阻滞可安全用于腔镜下小儿疝气手术,可以提供满意的术中术后镇痛,使术中血流动力学更平稳,且可以减少麻醉药使用量,降低小儿麻醉苏醒期烦躁的发生。但其在术后长时间和在小儿疝气的非腔镜手术中的应用效果、药物的最佳剂量等,还需进一步研究。