关节镜下关节囊松解术治疗粘连性肩关节囊炎

李光政,李苏皖,谢 洋,张国桥

(马鞍山市人民医院 骨三科，安徽 马鞍山 243000)

原发性粘连性肩关节囊炎指肩关节囊的炎症性、肥厚性、短窄性病变，造成关节囊内容量减小，关节囊顺应性减低。目前确切的病因尚不清楚，潜在因素包括内分泌性、免疫性和炎症性因素，通常与某些系统性疾病关联，如糖尿病、高血脂、甲状腺功能减退。粘连性肩关节囊炎由初始期、渐冻期、冰冻期、解冻期4个阶段组成，病程大约持续2年，会残留疼痛和功能障碍[1-2]。非手术的治疗方式包括伸展练习、物理治疗、口服NSAIDs类药物和肩关节内封闭注射[3]，虽然这些方法可以暂时缓解疼痛，但目前还没有证据表明可以缩短病程。其他方法包括阻滞麻醉下手法松解、开放手术和肩关节镜下松解术，有研究表明，相比较其他方法，关节镜下松解术更加安全更可靠[2,4-5]。

2015年5月～2018年7月，作者对经过非手术治疗效果不佳的21例诊断为粘连性肩关节囊炎患者采取关节镜下松解术，经过随访后发现效果满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 21例患者中男性8例，女性13例，年龄38～62岁，平均(50.2±2.8)岁。其中左肩12例，右肩9例；原发性14例，外伤运动伤7例。病程4～12个月。排除关节外组织挛缩、盂肱关节不稳、骨性关节炎的情况。本研究所有患者术前均经过3个月以上的非手术治疗，包括疼痛治疗、物理治疗和肩关节封闭注射等，疗效不佳。21例患者中均存在不同程度的肩关节疼痛和盂肱关节主动及被动活动受限，以上举、外展、内外旋明显。影像学检查：21例患者术前均经过肩关节正侧位X线片和肩关节磁共振检查，X线片表现：盂肱关节间隙狭窄明显，轻度骨质疏松；肱骨大结节处增生，部分病例可见致密钙化斑影。需排除因关节炎、骨折和游离体等造成运动缺失的因素。磁共振表现为：关节囊增厚和瘢痕、喙肱韧带增厚及信号改变，肩袖间隙消失，肩胛下隐窝积液。术前美国加州大学肩关节评分系统(the rating scale of the University of Califonia at Los Angeles，UCLA)评分总分(9.1±4.6) 分、疼痛(2.8±2.0)分、功能(2.0±1.2)分、前屈活动(1.5±1.0)分、前屈肌力(2.8±0.8)分。

1.2 手术方法

1.2.1 手术步骤 21例患者均采取气管内插管全身麻醉，考虑到牵引可以改善视野，因此选择侧卧位，患肩前屈15°外展30°牵引，牵引质量为4～6 kg。术前标记出肩峰、肩锁关节、锁骨和喙突，作为肩关节入路参考。关节内松解术一般建立后、前两个入路，外侧入路用于肩峰下减压。后入路位于肩峰后外角下方2 cm、内侧2 cm，做小切口关节镜进入。在关节镜直视下，用18号腰椎穿刺针在喙突内侧、肩峰前外角下2 cm、内1 cm进入，穿过肩袖间隙，做前入路。用4.5 mm关节镜刨刀清理增生的滑膜暴露视野，按照一定的顺序进行松解盂肱关节，先松解由盂肱上韧带和喙肱韧带组成的肩袖间隙，用射频消融松解肱二头肌肌腱和肩胛下肌肌腱上界，松解过程中可见喙突，需松解喙突外下方软组织。关节内操作方向由内向外，直到看见三角肌筋膜。在肩胛下肌后界和关节囊之间切除增厚的疤痕，注意避免损伤肱骨头。继续向5点钟方向(左侧7点钟方向)松解，显露下面的肩胛下肌为止，注意避免腋神经的损伤。内旋障碍的患者需要前入路做观察入路，后入路做操作入路行后关节囊松解，向下切除瘢痕直至冈下肌显露。进入肩峰下间隙，在锁骨后缘的延长线上距离肩峰外缘2 cm建立外侧入路，射频消融和刨刀切除所有瘢痕组织、黏液囊以及其他与撞击有关的病理改变，行肩峰下减压。确定肩峰前外角、肩锁关节及喙肩韧带，评估肩峰前外角骨赘增生情况，Ⅱ、Ⅲ型肩峰需行肩峰成形术。术毕关闭入路，在盂肱关节和肩峰下间隙注入玻璃酸钠、罗哌卡因、复方倍他米松混合液。

1.2.2 术后处理及康复 术后给予镇痛治疗，麻醉苏醒后马上进行活动度练习，医师可协助进行被动活动，也结合对侧手臂辅助，术后第1周内各方向的被动活动练习每2 h 1次，术后2 d即可出院。手术1周后每天练习3次至第10周。锻炼可结合冷疗，有利于减轻疼痛和肿胀。肩袖力量训练需要在活动度达到对侧80%且没有疼痛时进行。

1.2.3 术后随访与评分 采用UCLA评分法对患者围手术期前后的疼痛情况、肩关节功能、肌力恢复、主动前屈活动度进行评分，评分标准为：疼痛10分，功能10分，活动度、肌力5分。

1.3 统计学方法 采用配对t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

术后21例患者均获随访，时间1～22个月，平均(10±2.6)个月，所有患者均未出现术后感染，切口甲级愈合，无其他并发症发生，手术效果满意。术后UCLA评分：总分(22.0±4.1)分、疼痛(7.1±1.9)分、功能(6.1±1.7)分、前屈活动(4.2±0.7)分、肌力(4.5±0.7)分。术前和术后评分比较差异有统计学意义(P<0.01)，见表1。

表1 21例患者术前术后UCLA评分比较

时间总分疼痛功能前屈活动前屈肌力术前9.1±4.62.8±2.02.0±1.21.5±1.02.8±0.8术后22.0±4.17.1±1.96.1±1.74.2±0.74.5±0.7d±sd12.9±2.44.4±1.24.1±1.42.8±0.71.7±0.6配对t23.82415.87012.65017.16813.309P<0.01<0.01<0.01<0.01<0.01

3 讨论

本研究显示肩关节镜下松解术可明显改善患者疼痛，恢复盂肱关节活动度。但是，有些患者术后存在疼痛复发，表现为向上臂放射状疼痛，我们推测包裹在增厚关节囊内的神经敏感性差，在松解后并未恢复活性[6]。没有接受关节镜松解手术的患者至少在2年后关节活动度才能部分恢复[4,7]，60%的患者会残留不同程度的疼痛。有学者对松解术后的患者进行5～13年长期随访发现肩关节镜下松解术在改善疼痛、恢复盂肱关节活动度方面效果明显[3]。Berghs[8]对51例诊断为粘连性肩关节囊炎并行肩关节镜下松解的患者进行术后评估，发现88%的患者在术后2周内疼痛和关节活动得到改善。Segmuller[9]对24例患者术后进行平均13.5个月的随访，Dattani[10]对100例患者术后进行6个月的随访，结果发现疼痛及关节活动度改善明显。本研究结果与多位学者报道结果一致。

有学者对非手术治疗疗效进行研究，Favejee等[11]研究发现口服NSAIDs类药物、物理治疗、肩关节内类固醇药物注射治疗等方式可不同程度地改善疼痛和恢复关节活动度。但是，疗效持续时间并没有被报道。肩关节内注射类固醇药物在短期内可明显改善疼痛，但长期效果欠佳。麻醉下手法松解虽然操作直接方便，但暴力松解容易发生骨折、肩袖撕裂、盂唇撕裂及SLAP损伤等并发症[12-13]，因此，临床医生倾向于更安全的关节镜下松解术。

做关节镜下肩关节囊松解术的前后入路较常规入路略有不同，后入路需略偏向近端和内侧，前入路偏向内侧。笔者认为后入路偏内更容易进行邻近上唇的关节囊的松解，可避开肱骨头的阻挡，视野更佳。前入路略偏内可获得由内向外的操作空间，不仅暴露更好，而且可避免肱骨头软骨损伤。镜下松解的最佳程度不易掌握，一些学者建议松解下方和后方关节囊及肩胛下肌腱，甚至360°全关节囊，可使肩关节达到最大活动度。但笔者认为术前准确评估软组织挛缩的位置可以指导术中松解的部位和范围。例如，外展时外旋活动度减退见于前下方关节囊挛缩，内收外旋功能障碍见于肩袖间隙和前上关节囊挛缩，内收或外展时内旋受限见于后方关节囊瘢痕。最常见的并发症是术后僵硬，常因术后疼痛控制不良、依从性差和康复训练错误造成。盂肱关节不稳是另一个并发症，但不常见，盂肱关节周围软组织包膜可以提供足够的关节压力保持关节的稳定性，所以术前评估松解范围十分重要。通过本研究笔者发现关节镜下松解术还存在一些问题：①当患者合并肩关节损伤需行肩袖缝合或盂唇修补手术时，我们不得不推迟手术时间，直到关节活动度恢复及疼痛减轻。②由于糖尿病患者无法注射类固醇类药物，关节镜松解术是其最佳治疗选择，但糖尿病患者术后效果明显差于非糖尿病患者，原因在于在微循环水平上血糖的损害，病因治疗不够。③最佳手术时机目前还存在争议，我们通常在保守治疗>3个月无效后进行关节镜治疗，而部分患者更希望早期手术。

笔者认为关节镜下关节囊松解术有以下优点：①可计划性、精准性操作，松解可达到预计的活动范围，不仅可以减少创伤并发症，降低复发概率，也可以避免患者在治疗过程产生心理恐惧感，积极进行术后康复训练。②可运用先进的外科技术和器械，操作简单，手术时间短，患者术后即可感觉疼痛减轻、活动度改善明显，增加了患者康复训练的信心。③不仅本研究证明短期效果良好，而且有学者报道长期随访，疗效满意[3]。