肠系膜下动脉高位与低位结扎对直肠癌根治术效果的分析

谢礼福

广东省普宁市人民医院胃肠外科，广东普宁 515300

直肠癌在全世界男性发病排第3位，女性排第2位，死亡率居恶性肿瘤的第4位。世界及直肠癌发病死亡比例随时间而增加。在发达国家90%以上的患者年龄超过65岁，在发展中国家，患者发病年龄更低。直肠癌根治术是根治直肠癌的主要方法，目前已经是比较成熟的手术方式，在很多方面达成共识，例如术中行全直肠系膜切除，清扫肠系膜下动脉根部淋巴结，保留盆腔自主神经[1-2]。但肠系膜下动脉的处理还存在争议，目前临床上有高位结扎与地位结扎的处理，各有优缺点。本文探讨肠系膜下动脉高位与低位结扎对直肠癌根治术效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年6月～2018年10月本院收治的60例直肠癌患者为研究对象。纳入标准：初次诊断，首次接受手术，肠镜、病理学结果确诊为直肠癌，接受根治术治疗，＞T3患者新辅助放化疗后进行手术，对治疗知情同意。排除标准：（1）合并肠梗阻；（2）急诊手术；（3）合并远处转移患者；（4）合并其他恶性疾病；（5）合并重大疾病；（6）病例资料不完整者。60例患者随机分为低位结扎组（A组）及高位结扎组（B组），每组各30例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。本研究经过医院医学伦理委员会同意。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 治疗方法

两组患者均实施D3廓清术，清扫肠系膜下动脉根部淋巴结，术中根据情况，比啊哟是清扫侧方淋巴结，行TME手术，在职场肿瘤下≥5cm处，剥离、切除直肠两侧、直肠背侧血管、周围脂肪以及淋巴结。A组肠系膜下动脉低位结扎，清扫动脉根部及周围淋巴结，骨骼化动脉及静脉。B组行高位结扎肠系膜下动脉，近侧端肠管切除范围距离肿瘤≥10cm。

1.3 评价方法[3]

术中肠系膜下动脉结扎后采用超声检测边缘动脉收缩期最大流速、舒张末期血流速度。统计两组术中情况，包括术中出血量、手术时间、术中血管损伤情况。记录术后肛门排气时间、术后住院天数。记录术后近期尿潴留、肺栓塞、肺部感染、切口感染、泌尿系感染、肠梗阻、下肢静脉血栓形成、吻合口出血、吻合口瘘、尿失禁的发生率。

1.4 统计学方法

采用SPSS15.0统计学软件进行数据分析，计量资料以（±s）表示，采用 t检验，计数资料以 [n（%）]表示，采用χ2检验，校正卡方或Fisher精确概率法，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组边缘动脉血流情况

A组边缘动脉血流收缩期最大流速以及舒张末期血流速度均显著高于B组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组边缘动脉血流情况（cm/s）

2.2 两组手术时间、术中出血量以及血管损伤情况比较

两组平均手术时间、术中出血量以及血管损伤发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 两组手术时间、术中出血量以及血管损伤情况比较

2.3 两组术后住院时间、术后肛门排气时间

A组术后住院时间以及术后肛门排气时间均显著早于B组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 两组术后住院时间、术后肛门排气时间

2.4 两组术后并发症发生率比较

两组均无吻合口出血、肺栓塞、下肢静脉血栓形成的病例，吻合口瘘、肺部感染、切口感染、泌尿系感染、肠梗阻的发生率比较差异无统计学意义（P＞0.05）。A在尿潴留与尿失禁发生率显著高于B组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表5。

3 讨论

直肠血液供应主要来源于肠系膜下动脉[4]。肠系膜下动脉高位结扎是距腹主动脉1～1.5cm处切断、结扎，切除左结肠动脉；低位结扎是在肠系膜下动脉发憷左结肠动脉后的远端切断、结扎[5]。两种处理方法对患者生存率的影响主要是肠系膜下动脉根部的淋巴结清除是否彻底。吻合口瘘值是障碍手术后常见的并发症，影响吻合口瘘发生的原因较多，其中包括吻合口张力、血供等。吻合口的血供主要来自边缘动脉，理论上，高危结扎会降低远端结肠血供，但是目前尚缺乏循证医学证明。在本次研究中，两种结扎方法的吻合口瘘发生率没有显著差异[6-7]。另外，高位结扎可获得较多的游离肠段，相对与地位结扎来说，手术操作相对简单，并且保证吻合口无张力，这也是不增加吻合口瘘的原因之一。在本次研究中，A组患者肠系膜下动脉结扎后边缘动脉血流灌注情况要优于B组。有研究显示，高位结扎后，降结肠血供不足，结肠带消失，患者排便功能受到损害，甚至发生低位前切除综合征[8-9]。而低位结扎，保留了左结肠动脉，保证边缘动脉的血流灌注，术后患者恢复更快，排气更早，缩短住院时间[10-11]。在本次研究中，A组患者术后排气时间更早，术后住院时间更短。低切位综合征是直肠癌术后常见并发症。在黄俊[12]的研究中，肠系膜下动脉低位结扎患者低切位综合征的的发生率显著低于高位结扎患者。在本次研究中，A组患者尿储留、尿失禁的发生率显著高于B组，这也与既往的研究相似。本次研究中高危结扎组尿失禁、尿潴留的发生率更低，可能与高危结扎有效保护了自主神经丛有关[13-15]。

表5 两组术后并发症发生率比较

综上所述，直肠癌根治术中肠系膜下动脉的处理方法高位结扎可能会降低边缘动脉血流灌注，但是因保护了自主神经丛，从而具有较低的尿储留、尿失禁发生率，而低位结扎患者保证了边缘动脉血流灌注，术后恢复更快，排气更早，缩短了住院时间。