低分子量肝素钙对股骨近端防旋髓内钉治疗股骨粗隆间骨折隐性失血和深静脉血栓形成的影响

卢 遥, 何金山, 周岳来, 陈鹏涛, 方永超

(扬州大学临床医学院 江苏省苏北人民医院 骨科, 江苏 扬州, 225001)

股骨粗隆间骨折是创伤骨科较为常见的骨折之一[1], 多发生于老年群体，女性多于男性，和骨质疏松密切相关。老年患者摔倒后需卧床，易增加肺部、泌尿系感染、下肢深静脉血栓、褥疮等致死性并发症，严重威胁着老年人的健康。股骨近端防旋髓内钉(PFNA)因其半闭合操作，固定力学优点突出、创伤小，已广泛应用于股骨粗隆间骨折的手术治疗[2]。而对于卧床时间较长的老年患者，为了降低肺栓塞和术后下肢深静脉血栓发生的风险，经常会在围手术期进行预防抗凝治疗。目前低分子量肝素钙(LMWH Ca)在临床上广泛使用于预防髋、膝关节置换术后下肢深静脉血栓的形成且疗效满意[3], 但其应用是否会增加PFNA内固定治疗股骨粗隆间骨折患者的术中术后隐性失血目前研究较少。本研究回顾性分析2016年7月—2018年12月本院骨科收治的92例股骨粗隆间骨折患者资料，并观察低分子量肝素钙对PFNA内固定治疗股骨粗隆间骨折隐性失血和术后下肢深静脉血栓发生的影响，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年7月—2018年12月本院骨科收治的股骨粗隆间骨折患者，且行PFNA内固定治疗的共92例患者。纳入标准: ① 术前经X线和CT检查明确诊断为股骨粗隆间骨折; ② 行PFNA内固定治疗; ③ 入院后行下肢血管彩超检查未发现下肢深静脉血栓。排除标准: ① 病理性骨折患者; ② 术前凝血功能异常者; ③ 合并严重基础疾病无法耐受手术者。其中男29例，女63例; 年龄55～91岁; 受伤原因: 意外摔倒致伤77例，车祸伤15例; AO分型: 31-A1型31例, 31-A2型34例, 31-A3型27例; 合并基础疾病者87例; 受伤至手术时间3～6 d, 平均3.4 d。按照围术期是否使用低分子量肝素钙分为低分子量肝素钙组和对照组。低分子量肝素钙组42例，男13例，女29例，平均年龄(71.3±6.5岁)，入院后预防性使用低分子量肝素钙，术后也使用低分子量肝素钙。对照组50例，男15例，女35例，平均年龄(70.2±4.7)岁，入院后不使用低分子量肝素钙。低分子量肝素钙组与对照组患者在性别、年龄、体质量、骨折分型、损伤侧别、术前血红蛋白和合并内科疾病等术前一般资料比较差异均无统计学意义(P>0.05), 具有可比性。本研究已通过本院伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书。

1.2 手术方法

1.2.1 术前准备: 术前评估心肺功能，行血常规、凝血常规、生化检查，拍摄患肢髋关节X线片，双下肢静脉彩超检查。低分子量肝素钙组患者入院当天开始皮下注射低分子量肝素钙注射液4100AXaIU, 1次/d, 术前12 h停用。对照组术前不使用抗凝药物。

1.2.2 手术方法: 患者手术均由同一组医生完成，采用全身麻醉或者硬膜外麻醉，仰卧位在牵引床上内收内旋、牵引患肢复位, C型臂X线机透视下确认复位满意。沿患肢大粗隆近端做一个长约4 cm的皮肤切口，显露股骨大粗隆顶点，以此为进针点置入导针，透视下确认导针位置满意。开口器开口，将PFNA主钉插入合适深度，使用定位器置入头钉和远端锁定，透视下确认PFNA位置和骨折复位满意，根据术中情况决定是否放置切口引流管，逐层关闭切口。

1.2.3 术后处理: 术后继续预防性使用抗生素3 d, 放置引流管患者术后48 h拔除引流管，低分子量肝素钙组术后12 h开始皮下注射低分子量肝素钙注射液4 100AXaIU, 1次/d, 平均使用(8.8±3.4) d。对照组术后不使用抗凝药物。若术后血红蛋白<80 g/L, 给予输血治疗。术后指导患者在床上进行患肢髋、膝关节功能锻炼。常规使用足底静脉泵治疗预防下肢深静脉血栓形成。

1.3 观察指标

术前和术后第1天、第3天进行血常规检查，记录红细胞压积(Hct)。记录患者术中出血量、术中输入红细胞量、术后引流量以及术后2 d内输入红细胞量。术中出血量的计算方式: 吸引器吸引的血液量及血纱布重量-纱布重量。血液按照1 mL=1 g计算。

采用文献提供的方法计算出患者血容量(PBV)和总失血量、隐性失血量。PBV=k1×身高(m)+k2×体质量(kg)+k3, 男性: k1=0.366 9, k2=0.0321 9, k3=0.604 1; 女性: k1=0.356 1, k2=0.0330 8, k3=0.183 3。根据Hct和PBV的变化来计算总失血量。总失血量(TBL)=PBV×(术前Hct-术后Hct)/平均Hct, 平均Hct=(术前Hct+术后Hct)/2, 显性失血量=术中失血量+术后引流量; 隐性失血量=总失血量-显性失血量。

1.4 统计学处理

2 结 果

2组手术时间、术中出血量、术后引流量、总失血量、隐性失血量、显性失血量差异无统计学意义(P>0.05); 2组患者均没有术中输血，术后2 d内2组患者输血率相比差异无统计学意义(P>0.05)。

术后查双下肢血管彩超，低分子量肝素钙组出现1例下肢深静脉血栓，显著低于对照组的7例, 2组深静脉血栓发生率差异有统计学意义(P<0.05)。在术后随访30 d内，无1例患者发生感染。见表1。

表1 低分子量肝素钙组与对照组患者指标比较

与对照组比较, *P<0.05。

3 讨 论

股骨粗隆间骨折是发生在老年患者的常见骨折，骨折导致髋关节肿胀和局部出血。发生骨折患者中，疼痛限制了患者的下肢活动，使得下肢的血液流动相对缓慢，而且骨折后也使患者身体呈现高凝状态，这些因素导致粗隆间骨折患者容易出现下肢深静脉血栓[4]。如果血栓从血管脱落形成栓塞如肺栓塞，会有相当高的致死风险。目前，肺栓塞已经是老年人髋部骨折后最主要死亡原因[5]。研究[6]表明，超过40%的髋部骨折患者会出现下肢深静脉血栓，而其中至少11%的患者会出现肺栓塞。因此，预防老年股骨粗隆间骨折患者发生下肢深静脉血栓具有重要意义。目前, PFNA内固定术因其手术时间短、创伤较小、操作简单且固定牢固、术后可早期下床活动等优点，已成为骨科医生的首选手术方式。

虽然手术操作不断熟练，术中失血大为减少，但术后发现患者的血红蛋白水平却和手术的失血程度不相匹配，甚至有患者出现了严重的贫血。股骨粗隆间骨折的患者比股骨颈骨折患者的失血更多，输血率更高[7-10]。研究[11]表明，粗隆间骨折患者的隐性失血量会导致其预后不良并增加该类患者的死亡率。因此，对于PFNA内固定治疗股骨粗隆间骨折，需要根据患者血红蛋白的动态检测指标给以相应的输血治疗，以预防和减少贫血的发生。目前，隐性失血的形成机制还没有明确。股骨粗隆间骨折是干骺端骨折，骨折局部有大量的松质骨，有着丰富的血供，周围的软组织和肌肉丰富，再加上手术中的操作，多种因素均可导致隐性失血的增加。研究[12-13]认为，粗隆间骨折为松质骨骨折，失血量大并且止血困难，周围的肌肉间隙和丰富的软组织腔隙也为失血提供了储存空间，当大量失血进入这些间隙中后，伤口处失血减少了，导致隐性失血，往往使临床医生错误的估计实际失血量。因此，围术期注意检测血红蛋白水平，及时纠正贫血，同时注意选择既能预防深静脉血栓的形成，而且不会明显增加隐性失血的抗凝药物。以往研究[14-15]认为，预防性使用低分子量肝素钙不仅会增加围手术期的失血量，而且增加椎管内麻醉时椎管内出血的风险。但本研究结果显示，围术期使用低分子量肝素钙不仅能够有效预防术后下肢深静脉血栓的发生，而且围术期总失血量、隐性失血量、显性失血量并没有增加。

股骨粗隆间骨折由于需要卧床下肢血流速度缓慢，此外，该且常常伴有高血压、糖尿病、高脂血症等基础疾病，血管壁的弹性变差，再加上创伤和骨折手术操作对静脉血管的损伤，共同导致了下肢深静脉血栓形成[16-18]。目前，临床上常用的预防血栓的措施包括药物和机械性预防，药物预防包括血栓Xa因子抑制剂(如低分子量肝素钙)、维生素K拮抗剂、直接凝血酶抑制剂等，机械性预防包括足底静脉泵和空气泵等，均对髋部骨折患者的下肢深静脉血栓有较好的预防和治疗效果。但是，药物预防因其对患者的凝血功能有影响，所以在预防血栓的同时，也会增加围术期出血的风险。低分子量肝素钙是目前临床上常用的预防下肢深静脉血栓的药物，它不仅能够抑制凝血酶的生成，同时对形成的血栓还有溶栓作用。研究[19]表明，围术期使用低分子量肝素钙不仅可以预防髋部骨折、髋膝关节置换术后的下肢深静脉血栓的发生，而且会降低出血的风险。

本研究有几个局限性。首先，这是单中心的回顾性分析，样本量相对较小，因此未来还需要前瞻性的随机对照试验，纳入更多患者。其次，本研究采用多普勒超声血管检查下肢静脉血栓，虽然安全性提高了，但是其诊断血栓的准确性不如静脉造影。最后，患者出院后的随访时间较短，没有常规进行静脉造影或者超声检查，下肢静脉血栓的真实发病率可能被低估了。综上所述，在接受PFNA手术的股骨粗隆间患者中，围术期使用低分子肝素钙可以减少术后下肢深静脉血栓的发生，而且不会增加围术期总失血量、隐性失血量、显性失血量，低分子肝素钙需要在髋部骨折围术期常规使用。