提高腭裂患儿术后语音清晰度

——吕 笑 王俊青 张格妙

1 选择课题

腭裂畸形是颌面部常见先天畸形。根据我国出生缺陷监测中心和国家卫健委公布的最新资料显示，腭裂已经成为我国人群中发病率最高的先天性畸形疾病，发生率为1.82‰[1]。行腭裂修复术后，30%～50%的患儿存在不同程度的语音障碍[1]。腭裂术后语音治疗是帮助腭裂术后患儿学习正确的音韵规则，教授正确的构音方法和技巧，纠正错误语音行为的康复性训练。通过系列训练，可帮助患儿恢复正常语言交流，令其形态、功能及身心得到全面康复。语音治疗是建立在结构基础上的行为治疗，通过发音行为的改变，提高患儿的语音清晰度。语音清晰度由科室运用语音清晰度字表进行测评，每位患儿测评表内固定100个词组，由专业语音师进行语音评估。语音清晰度=能够发音表达清晰的词组数/测评词组总数(100)×100%。山西省儿童医院整形科每年收治腭裂患儿200余例。统计表明，2016年8月-2017年3月腭裂患儿术后语音清晰度为74.73%，急需采取有效措施加以改进。

2 现状调查

2016年8月-2017年3月的数据统计表明，共调查腭裂术后语音治疗患儿99例，测评普通话词组9 900个，发音清晰词组数为7 398个，即腭裂患儿术后语音清晰度为74.73%。

图1 治疗进行困难原因分析

在2 502个发音不清晰的词组中，因腭咽闭合不全[2](VPI导致)发音不清晰为2 000个，占79.94%；因腭咽闭合完全(VPC)导致发音不清晰为502个，占20.06%。小组继续对颚咽闭合不全(VPI)患儿测评不清晰词组按年龄进行分组调查，学龄前期(3岁～5岁)患儿发音不清晰词组为1 660个，占83%[3]。进一步进行分层分析，在学龄前期(3岁～5岁)患儿发音不清晰词组中，因治疗进行困难导致发音不清晰为1 470个，占88.55%，是语音清晰度差的主要症结。

3 目标设定

小组成员按5分能自行解决、3分需要一个部门配合、1分需要多个部门配合，对圈组能力进行测算，得出圈组能力为90%。据此，目标值=现状值+(现状值×改善重点×圈能力)=74.73%+(1-74.73%)×79.94%×83%×88.55%×90%=88.09%。查阅医院门诊登记表可知，2016年8月-2017年3月科室语音清晰度最高为83%。因此，小组预测目标应能实现，故决定将腭裂患儿术后语音清晰度提高到88%。

4 原因分析

小组采用头脑风暴法，利用关联图对治疗进行困难展开原因分析，见图1。

5 要因确认

经原因分析，共得到5条末端因素，其中，“患儿生病”“患儿年龄小”为不可控因素，予以排除。对其余3条未端因素逐一进行要因确认。要因确认计划见表1。

要因确认一：健康宣教不到位

小组成员随机抽取47位患儿家长，了解其对腭裂术后语音治疗重要性的知晓情况。家长完全知晓10人，占21.28%；完全不知晓37人，占78.72%。继续调查是否知晓腭裂术后语音治疗重要性与患儿语音治疗配合率的相关性，发现不知晓家长治疗重视程度低，患儿配合差。经卡方检验，进行健康宣教对患儿按时来院治疗有影响(P=0.015<0.05)。

结论：要因。

要因确认二：游戏课程少

小组成员选择2016年8月-2017年3月科室收治学龄前期(3岁～5岁)的腭裂术后发音不清晰患儿20人，经主观判听及腭咽功能检查，确诊为器官性语音障碍，智力、听力为正常或接近正常，无舌系带畸形，无其他疾病，其他发音器官也无明显异常。将患儿随机分为观察组和对照组，每组10人，两组患儿一般资料具有均衡性，统计调查患儿治疗课程注意力集中时间。经统计分析，传统课程下患儿注意力集中时间为7.266分钟，游戏课程下患儿注意力集中时间为16.145分钟，两者比较P=0.001<0.05，有统计学差异。进一步将患儿配合程度由好到差分为1级～3级，统计课程注意力集中时间长短与患儿配合治疗情况是否有差异，结果发现患儿治疗课程中注意力集中时间越短，治疗配合情况越差，目标音完成率越低。

结论：要因。

要因确认三：治疗前未进行情绪安抚

小组成员选择2016年8月-2017年3月科室收治3岁～5岁腭裂术后发音不清晰患儿50人，统计调查语音治疗前对患儿的情绪安抚情况。数据统计表明，科室语音治疗前情绪安抚率仅14%。进一步统计调查进行情绪安抚与未安抚的患儿课程中出现情绪紧张情况，经卡方检验，未进行治疗前情绪安抚对治疗课程中出现情绪紧张有影响。

表1要因确认计划表

序号末端因素确认标准确认方法确认时间确认人确认地点1健康宣教不到位(1)家长对腭裂术后语音治疗重要性知晓率≥95%;(2)对腭裂术后患儿家长进行健康宣教达100%;(3)健康宣教与患儿是否配合治疗无相关性(1)对患儿家长进行调查,了解患儿家长对腭裂术后语音治疗重要性的认识程度;(2)对不同认知家长为患儿腭裂术后语音治疗情况进行统计,了解有无差异;(3)验证护士进行健康宣教语音治疗重要性与否与患儿配合治疗的相关性2017年4月1日-5月1日王××语音治疗室2游戏课程少(1)课程注意力集中时间>14分钟;(2)课程中目标音完成率≥80%(1)统计调查传统治疗课程与游戏课程中患儿注意力集中时间;(2)统计课程注意力集中时间长短与患儿配合治疗情况是否有差异2017年4月1日-5月1日吕×语音治疗室3治疗前未进行情绪安抚(1)治疗前情绪安抚率≥90%;(2)课程中出现情绪紧张与治疗前情绪安抚无相关性(1)统计调查治疗前对患儿的安抚情况;(2)统计调查治疗前情绪安抚与未安抚患儿课程中出现情绪紧张的情况2017年4月1日-5月1日王××语音治疗室

表2对策表

序号 要因 对策 目标 措施责任人 时间实施地点1健康宣教不到位加强健康宣教患儿家长对腭裂术后语音治疗重要性知晓率≥95%(1)向家长讲解术后语音治疗重要性,告知并签字确认;(2)完善健康教育手册;(3)抽查护士健康教育知识掌握情况;(4)及时掌握家长对健康教育知识的知晓情况,进行效果评价并强化 王××、王××、曹××、吕×2017年5月1日-6月30日烧伤整形科病房2游戏课程少提高课程趣味性课程中患儿目标音实际完成率≥80%(1)进行认知、情感、行为干预;(2)运用多样化教具;(3)运用生活用品;(4)运用故事、游戏情节;(5)灵活运用语言治疗方法,因人施治王××2017年5月1日-6月30日语音治疗室3治疗前未进行情绪安抚治疗前由专业医护人员进行情绪安抚治疗前情绪安抚率≥90%(1)外派医护人员学习儿童情绪安抚新理念;(2)创造温馨环境,消除患儿恐惧心理;(3)由医护人员在治疗前通过告知-演示-操作等消除患儿紧张情绪;(4)给较配合患儿发放小礼品,鼓励其继续完成后续治疗王××、吕×2017年5月1日-6月30日语音治疗室

结论：要因。

6 制定对策(表2)

7 对策实施与检讨

对策一：加强健康宣教

(1)向腭裂患儿家长讲解术后语音治疗的重要性和积极意义，将告知书悬挂于患儿床头，患儿入院时即由主管护士进行健康宣教，制定健康宣教登记本，并与家长双方签字确认。

(2)完善科室健康教育手册，补充有关语音治疗制度、知识、资料，制作健康宣教彩页，由主管护士分发，帮助家长巩固掌握知识点。

(3)护士长定期抽查护士健康教育知识掌握情况，每周抽考一次，每月不定时考核,并记录。

(4)由主管护士利用每日晨会/夕会对所管患儿家长健康教育知识知晓情况进行效果评价。

效果：调查50位患儿家长，对腭裂术后语音治疗相关知识完全知晓为48人，占96%，目标达成，对策有效。

对策二：提高课程趣味性

(1)小组成员采用头脑风暴法展开讨论，针对游戏课程少，从认知干预、情感干预、行为干预3方面加以改进。①认知干预。根据患儿年龄、语龄，遵循由简入难、循序渐进原则，逐步让患儿接受课程内容；适当布置家庭作业，调整好治疗间隔时间，逐步完成语音治疗计划。②情感干预。语音治疗师衣着颜色鲜艳，款式大方；治疗时目光与患儿平视，运用夸张的语调、动作，对患儿进行鼓励；充分肯定患儿的进步，弱化错误的发音习惯，提高患儿配合度。③行为干预。利用小奖品等激发患儿学习热情，调动患儿学习积极性。

(2)运用多样化教具。图书由1种增加到5种，包括认知类、科普类、文学类、美术类、音乐类。书本由1本增加到11本，涉及儿童启蒙、思想品德、科普、历史知识、卡通、人文教育、故事、名人读物、绘画、幼儿认知、手工制作等。玩具和趣味联系句也均予以增补，玩具包括拼图类、数字算盘类、益智组合类、交通玩具类、卡通玩偶类，趣味联系句主要涵盖动画片台词、动物声音、歌曲歌词、名言名句等。

(3)运用生活用品提高课程趣味性。

(4)运用故事、游戏情节提高课程趣味性。新增游戏情节3个，分别为角色扮演、情景互换、社会视角成长演练；新增故事情节6个，分别为童话故事、历史故事、人物传记、动物故事、科幻故事、谜语故事等。

(5)灵活运用语言治疗方法，因人施治。

效果：调查16位患儿，计划完成目标音1 600个，实际完成目标音1 429个，课程中患儿目标音实际完成率为89.31%，目标达成，对策有效。

对策三：治疗前由专业医护人员进行情绪安抚

(1)科室外派医护人员学习儿童情绪安抚理念。共派出3次，内容涉及儿童语言障碍诊断与治疗、口肌评估与治疗等。

(2)积极创造温馨、充满童趣的环境，患儿初次就诊先体验，消除恐惧心理[4]。

(3)医护人员在治疗前通过告知-演示-操作等，消除患儿紧张情绪。

(4)对于配合较好的患儿，发放小礼品，鼓励其继续配合完成后续治疗。

效果：调查16位患儿，治疗前进行情绪安抚率为100%，目标达成，对策有效。

8 效果检查

所有对策全部实施完成后，小组成员对2017年7月-9月参与语音治疗患儿发音清晰度进行统计。共计调查患儿32例，测评普通话词组总数3 200个，治疗后普通话词组发音清晰3 008个，腭裂患儿术后语音清晰度为94%。

同时，小组成员对问题症结进行验证，治疗进行困难由88.55%降低为33.33%，由主要问题降为次要问题，活动有效。

9 巩固措施

为了将对策继续落实，小组成员将有效措施标准化，修订流程、教案、科室制度等，并在工作中严格执行。包括：完善《烧伤整形科健康教育手册》，修订《烧伤整形科语音治疗课程教案》，修订烧伤整形科医患沟通制度等。

从2017年10月-12月的统计数据可知，腭裂患儿术后语音清晰度为95%，效果维持良好。

10 总结和今后计划

通过本次活动开展，提高了腭裂患儿术后语音清晰度，帮助患儿建立了正确的发音方法，提高了患儿的生活质量与水平。同时，小组成员在业务水平、QC工具应用、团队意识等方面都有了明显提高。

下一期活动课题：提高正确体温绘制合格率。