门诊患者对分级诊疗制度认知状况的调查分析*

——卢武红 张文倩 杜志成 姚 华

“分级诊疗”就是不同级别的医疗机构，根据疾病的轻重缓急、治疗的难易程度所进行的分级，相应承担治疗不同疾病的任务，逐步实现从全科到专业化的医疗过程[1]，其目的在于调整医疗服务体系布局，合理配置与利用医疗资源，最终缓解“看病难、看病贵”难题[2-3]。新疆维吾尔自治区人民政府于2016年2月14日发布了《关于自治区分级诊疗工作的实施意见》，明确指出2017年自治区初步完善分级诊疗政策体系，到2020年全面提升分级诊疗服务能力[4]。本研究通过问卷调查的形式对患者进行摸底，了解他们对分级诊疗的知晓情况，为政府及不同级别医疗机构完善分级诊疗提供依据。

表1调查对象的人口学资料

类别人数(名)构成比(%)性别男21843.9女27956.1文化程度大学本科及以上18637.4大专13326.8高中/技校11823.7中专102初中及以下2010.1月收入(元)≤15007314.71501～300010721.53001～450015130.44501～600010120.3> 60006513.1医保状况有36473.2无13326.8

1 对象与方法

1.1 研究对象

采用简单随机的抽样方法，于2017年3月-6月抽取在新疆乌鲁木齐市3家三级甲等医院前来就诊的510名患者作为调查对象，无年龄、性别、族别等要求。共发放510份问卷，剔除填写不足80%的问卷，有效问卷497份，有效回收率为96.5%。

1.2 研究方法

1.2.1 一般人口学资料 调查患者的一般情况，包括：性别、年龄、文化程度、月收入、医保等。

1.2.2 乌鲁木齐市开展分级诊疗制度的现状调查研究情况 采用自行设计的“乌鲁木齐市开展分级诊疗制度的现状调查问卷”，研究患者对分级诊疗知晓情况，对选择在三级医院及社区医院就诊的态度及存在的问题。

1.3 问卷填写和回收

由调查员在门诊现场发放调查问卷，所有参与调查的人员均经过统一培训并且考核合格，发放问卷前均给予统一的调查用语。所有问卷均在半小时后当场回收。为保证回收率，所有患者通过匿名方式参与调查问卷的填写。

1.4 质量控制

收回问卷后，当日组织调查人员对资料进行复核，统一编号，作相应的记录，弥补不足项目。不合格的调查问卷直接剔除。

1.5 统计学方法

利用 Epidata3.0软件建立数据库，由两名受过培训的编码员对所有资料数据进行录入。录入完毕后，需要随机抽取其中的20%问卷进行复核，检查数据输入的一致性，最后运用SPSS 17.0统计软件进行数据的处理和分析。计数资料用频数及构成比表示。

2 结果

2.1 调查对象的人口学资料

对研究对象的人口学特征进行描述性分析，结果显示：497名调查对象中，男性为218人(43.9%)，女性为279人(56.1%)；文化程度：本科及以上有186人(37.4%)，大专有133人(26.8%)，中专有10人(2.0%)，高中、技校有118人(23.7%)，初中及以下有20人(10.1%)；月收入以4500元以下为主，占了66.6%；医保患者364人，占73.2%。具体情况见表1。

2.2 患者对分级诊疗的认知状况分析

对497名患者进行分级诊疗制度知晓情况描述性分析，结果显示：有231名患者知晓分级诊疗制度，占总体的46.5%，而不知晓的患者有266名，占53.5%；针对常见疾病的医疗机构的首选中，有42.3%的患者选择去三级医院，只有15.3%患者选择先去社区医院，也有35.4%人表示根据病情选择。

本次调查的患者中，没有经历过转诊的有440人，占88.5%；患者进行转诊时，大多数(占63.2%)是由医生提出；患者转诊流程中，有29.8%的人认为是不顺利的；而由于医保问题导致转诊不太顺畅的占到了23.75%。具体情况见表2。

表2患者对分级诊疗的知晓情况(n=497)

项目人数(名)构成比(%)是否知晓分级诊疗制度知晓23146.5不知晓26653.5患者对常见病首选就医方式社区医院7615.3二级医院275.4三级医院21042.3民营医院11.4药房71.4根据病情选择医院17635.4患者是否经历过转诊有5711.5没有44088.5患者转诊的提出者医生3663.2患者和家属2136.8患者转诊流程是否顺利顺利4070.2不顺利1729.8患者转诊流程遇到的问题医保问题1933.3转诊费用高1526.3转诊流程不合理1628.1对上/下转诊治疗结果不满意712.3

2.3 患者对三级医院、社区医院首诊选择的态度及存在的问题

本调查结果显示：在患者选择三级医院首诊的原因中，有313名(63%)患者认为医疗服务水平高，有198名(55.1%)患者认为软硬件技术好，有274名(39.8%)患者认为医疗环境好；但在三级甲等医院就诊仍然存在一些问题，被调查的患者中绝大多数人认为排队挂号人较多，候诊时长，占85.1%；有169人(34%)认为住院病床紧张；有126人(25.4%)认为就诊费用高；有98人(19.7%)认为自己难以选择到自己中意的医生；而有66人(13.3%)认为医保报销手续复杂。

在患者如果选择去社区医院就诊的原因中，就近方便占39.6%，服务流程较合理占16.1%，社保定点医院占13.9%，收费合理占12.3%，服务态度好10.9%。患者到社区医院就诊主要目的，结果显示：绝大部分患者进行配药打针，占37.0%，有93名(21.5%)患者体检，90名(20.8%)患者诊断病情，47名(10.9%)患者预防保健，24名(5.6%)患者进行健康咨询，只有19名(4.4%)患者进行康复治疗。在社区医院应该加强的建设中，结果显示：有130名(26.2%)患者希望加强社区治疗水平，有118名(23.7%)患者希望提高医生技术，有110名(22.1%)患者希望更新医疗设备。认为应提高服务质量、增强医务人员队伍建设和改善就诊环境的患者分别占总体的12.5%、11.7%和7.4%。

3 讨论

我国于2015年发布了《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》，但仍然还有相当一部分的患者对分级诊疗制度不了解，这种情况在一定程度上阻碍了我国分级诊疗政策的顺利实施。为推动新疆地区分级诊疗制度的有效开展，我们提出了以下的建议。

3.1 提高基层卫生服务能力

本次调查的结果显示，有22.1%的患者认为应当加强社区医院的医疗设备，26.2%的患者认为应当提升治疗水平，认为应当提高医生技术的患者占23.7%，认为应当提高服务质量的患者占12.5%，认为应当改善就诊环境的患者占7.4%，11.7%的患者的患者认为应当加强医务人员队伍建设。由此可见，落后的基层医疗设备、较低的医疗技术水平及薄弱的医务人员队伍建设等一系列问题导致患者的需求不能满足，使患者失去了对基层医疗机构的信赖。因为优质的医疗资源在大医院集中，而基层医疗卫生机构在医疗设施、医疗水平、机构规模等方面都相对薄弱，一些基层医疗卫生机构甚至不具备基层首诊的能力。正是由于社区医院的基础能力不强，不能合理地为三甲医院分担医疗任务,以致出现大医院人满为患、基层医疗机构“门可罗雀”的现象”[5]，从而造成医疗资源的过度浪费。

所以，在硬件方面，必须进一步提高政府的财政投入，建立对基层的长效补偿机制，改善基础设施[6].在软件方面，需要加强基层医疗机构的人才队伍建设，从薪酬、职称等多个方面给予政策支持，把优秀的医疗人才引进到基层[7]。决定患者选择基层首诊的重要因素是提高基层医疗卫生服务能力，这也是一项长期而又艰巨的任务[8]。

3.2 加强医疗联动，建立科学合理的转诊流程

本次调查结果显示，患者在转诊的过程中经常会碰到医保结算流程繁琐、流程不合理等问题，而构建医联体是优化医疗资源结构布局、提升基层医疗服务能力的重要举措，是让患者就近享受优质医疗服务的重要途径[9]。可借助区域医联体建设，保证双向转诊制度得以有效推动与实施，在不同层级医疗机构之间进行双向转诊[10-11]。

双向转诊通道不畅导致患者上转不顺。上转患者没有优先就诊、优先住院的绿色通道；下转困难，基层医疗卫生部门的药品难以满足患者的需要，导致患者不愿到基层就诊。因此，分级诊疗的建立离不开合理科学的转诊流程。只有建立完善的转诊流程，才有可能做到“小病在基层、大病到医院、康复回基层”，合理分配医疗资源[12]。

3.3 大力支持并加强宣传力度

本次调查显示，只有53.5 %的患者知晓分级诊疗制度。分级诊疗制度的认知度和支持度与宣传力度密切相关。首先需要政府的支持，政府应当出台有关政策，明确并强化各级各类机构的功能定位[13]，并且在必要的情况下提供资金支持[14]。其次需要社区加大对分级诊疗制度的宣传，同时，利用新闻媒介加强宣传和引导，提高群众对分级诊疗、基层医疗服务的认知度，树立正确的就诊观念，渐渐成“小病进社区，大病进医院”的就医新格局[15]。

3.4 完善医保政策

新加坡和我国台湾地区的医改，经验表明，医保政策是推进分级诊疗制度的杠杆，是构建有序就医的重要配套措施[16-17]。本次调查中有73.2%的患者有医保，可以看出医保政策在当今社会中的地位，但仍然存在缺陷。目前，医保制度难以完全约束患者的就诊行为，现行医保政策在各级医疗机构间没有太大的差异，大医院与基层医院的报销差额相差甚少。

建议，首先建立合理的医保差异支付政策，提高基层医保的报销比例，拉大各级医疗卫生机构的报销差距，从而纠正群众的无序就医行为，引导更多的患者到基层首诊。其次应该积极改革医保付费制度，改变医院住院天数与医院和医生收入之间的关系。最后，医保支付的费用要合理分配，鼓励各参与方按劳取酬。

综上所述，门诊患者对分级诊疗制度的认知度较低，应尽快提高基层医疗卫生服务能力，扩大宣传，加强患者对分级诊疗制度的了解。通过医疗联动，建立科学合理的转诊流程；完善医保政策，倡导常见病首先到基层社区诊治。