发达国家经验对我国公立医院绩效评价的启示与思考*

——杨 娟 张丽华

绩效管理是指对员工、团队或部门的行为及结果进行规划、评估及改进的管理过程。医院绩效可以定义为医院特定业绩目标的实现程度，既包括临床的业绩，也包括行政管理的业绩，大型综合性医院往往还应包括教学、科研等方面的业绩。科学构建医疗机构绩效管理体系对优化卫生资源配置, 降低服务成本, 提高医疗质量, 提升医院综合实力水平等均有重要的现实意义。因此，本文拟针对国内外医院绩效管理的现状及研究进展进行综述，总结国外经验对我国公立医院绩效管理的启示与思考。

1 国外研究现状

美国的医院评审工作是在美国医疗机构联合评审委员会等主导下完成的，并出具相应的评审报告。美国医疗机构联合评审委员会于1997年推出了ORYX 方案，该方案将绩效评价整合到医院评审中，引导医院改善医疗服务质量。评价体系分为系统评估和专项评估，评审对象涉及各类医疗服务机构，评价标准涵盖绩效评估在内的多项指标，侧重于对医疗机构的管理要素而非技术和设备要素的评价[1]。例如美国曾从1992年起连续8年对3 000多家医院(占全国总量一半)的7项指标进行评审，包括财务指标(人均出院费用、流动资金利润率、总资产与产出比)、运作指标(患者平均住院日、门诊收入占比)和临床指标(死亡率、并发症率)等[2]。这种评审制度旨在通过对管理环节的评价保证通过评审的医疗机构具备提供医疗服务的基本能力。

英国也开展了具有自身特色的医院评审工作。2008年英国卫生部与国民医疗服务体系(NHS)共同发布了“国民医疗服务体系绩效评价制度”，其评价维度包括财务绩效、服务绩效、董事局能力3个方面，每个方面又包括不同指标；服务绩效中包括临床操作标准与目标、质量与安全、患者体验3方面[3]。它根据综合评估结果对医疗机构评定相应的星级，其中全部达标的可评为三星级医院，有1项或2项未达标的被评为二星级，有1项显著未达标的则被评为一星级，政府会对星级评定较差等级的医院进行监督[3]。这种星级医院评审制度主要考虑医疗服务效率和医疗质量，而非医院规模和硬件设施。

表1代表性发达国家公立医院绩效评价特点

国家评价主体维度特色美国第三方非营利性组织: 医疗机构联合评审委员会财务指标、运作指标和临床指标获国内立法支持,在美国医疗服务标准制定和绩效评估中起支配作用英国卫生部与国民医疗服务体系财务绩效、服务绩效、董事局能力医疗服务效率和医疗质量为主要考评指标,而非医院规模和硬件设施,并根据医疗政策修正日本事业单位性质的第三方组织: 医院质量评审研究会医院的宗旨和组织机构、地区居民保健所需的满足程度、诊疗质量、护理服务的适宜性和有效性、患者满意度和信任度、医院经营管理的合理性包含医院自我评估,尊重医院自主权澳大利亚第三方非营利性组织: 澳大利亚医疗标准委员会健康状况和健康结果、影响健康的决定因素、卫生系统绩效医院层次的绩效评价与整个卫生系统的绩效对接

日本成立了第三方评审组织—日本医疗机能评价机构，并于1995年正式成立日本医疗机构质量评审组织。评审内容包括书面审查和访谈审查两部分，评审程序包括院方自评和评审机构复评两方面[3]。具体操作如下：首先医院填写有关医院、各部门科室、诊治能力、财务经营和出院患者共5种调查表，同时提出医院目前存在的问题以及解决方案；评审组织根据自评结果并结合原始数据进行多角度复评，包括医院的宗旨和组织机构、地区居民保健所需的满足程度、诊疗质量、护理服务的适宜性和有效性、患者满意度和信任度、医院经营管理的合理性等方面；最后出具相应的整改意见或建议。其评价采取准入评价，定期评定，每通过一次给一星[3]。

澳大利亚国家卫生系统绩效委员会(NHPC)负责发展和完善卫生系统绩效评价框架。NHPC于2000年制定的绩效评价框架包括健康状况和健康结果、影响健康的决定因素、卫生系统绩效3个评价层次。每个层次都设定了评价维度，提出需要解决的问题，并推荐了一系列指标。其中卫生系统绩效评价层次中有 6个评价维度，为效果、安全、反应性、连续性、可获得性、效率与持续性。医院绩效评价的框架涵盖4个评价维度，设计了11项指标，其中有5项指标需要报告给NHPC，用于综合的评价分析，其他指标则可自行选择[3]。

国外医院绩效管理体系更成熟，方法更完善。评价方式由被动接受向主动要求认证；评价对象由大型医院向初级卫生保健机构、公共卫生服务组织等整个医疗系统过渡；评价指标由侧重经济效益发展到医疗质量、医疗服务、患者权益以及公平性等多维综合指标体系[4]。详见表1。

2 国内研究现状

改革开放后我国开始了医院管理评价体系的探索，1989年颁布的《关于实施医院分级管理办法》和《综合医院分级管理办法》，标志着我国医院评价体系正式启动。随后先后发布了《医疗机构管理办法》《医疗机构基本标准(试行)》以及《医院管理评审指南(试行)》开展医疗机构评审工作，标准体系包括医院管理、医疗质量、绩效管理在内的7部分。同时，除了政府推动，大量的医院、高校开展了相关研究。例如，胡琳等参照医院人员、设备、运营效率、经济效益等方面，制定了“医院综合效益评价指标体系”[5]。李国红等通过现场调查和专家咨询的方法抽取3所医院进行典型研究，从业务水平、运营现状和患者满意度等方面确定了33个指标，构建了医院绩效评价指标体系[5-6]。王辉等将服务态度、医德医风、医疗质量、资产增值等方面的内容作为关键指标进行医院绩效评价[7]。长海医院将评价对象从科室细化到各主诊医生，设计了“工作质量、工作效率、工作效益、服务质量和团队精神”5个一级考核指标[6]。

综观国内研究成果可见，国内研究已开始从多角度多层面对公立医院运营进行评估，所设计指标基本涵盖了医院管理重点，评价指标的选择和权重设定基本与现行改革要求相符。但在实际操作中存在以下问题[5-8]：第一，我国医院绩效评价研究虽然引入了许多先进理论和方法，但适用性还有待进一步加强，部分医院只关注各项指标，但对自身战略目标并未明确；第二，评价体系的设定不全面，更偏重于经济学指标，忽视了内部员工感受和外部患者体验；第三，指标筛选方法不科学，如仅采用专家咨询或者经验判断方法，忽视客观数据如聚类分析、因子分析等进行多因素评价；第四，缺乏有效的沟通、反馈机制，因而导致医院绩效管理体系僵化，难以体现基层员工意志。

3 启示与思考

3.1 绩效管理要体现导向性

绩效管理作为提升医院运营与管理的主要工具之一，绩效管理方案的制定必须与医院长期发展规划相适应，并体现导向性。通过绩效管理手段引导员工及科室制定相应的发展规划并积极落实，最终为医院长期发展服务。而随着医院发展阶段的改变，医院发展目标也会随之改变。那么绩效管理方案的制定也必须紧随医院发展目标而改变，体现阶段性与动态性。总之，绩效管理是以医院发展规划及定位为基础的运行效率考核，应为医院长远发展服务。

3.2 绩效管理要注重系统性

绩效管理是系统性工程，绩效考核不是最终目的，最终目标是持续优化改进，提高医院运行效率，促进医院科学发展。绩效管理过程本身就是规划、评估及改进的系统管理过程。制定绩效考核目标，评估医院运营效果，并针对运营过程中存在的问题进行分析总结、改进调整，并进一步完善现有的医院运营与绩效管理机制，这本身是一个螺旋上升的曲线过程。但目前多数医院的绩效管理往往仅仅体现在绩效评价方面，仅仅体现在科室、员工工作业绩的考核与评估层面，未能在绩效评价过程中发现问题或针对发现的问题进一步总结，并用以修订现行的绩效管理方案。

3.3 绩效管理应体现适宜性

绩效考核指标的制定应该因地制宜，结合医院自身发展水平和定位制定。基层医疗机构往往更加注重医疗总量、医疗水平及医疗服务质量等方面的指标考核，而这些考核指标也与基层医院本身的定位相适应。而大型三甲医院，尤其大学附属教学医院往往是综合性医疗机构，其功能涵盖医疗、教学、科研等诸多方面，那么绩效管理体系也必须涵盖相关领域并权衡其比重。同时，相对私立医院，公立医院还需更多的体现公益性与社会责任，因此，社会医疗资源分配、医疗公益性等在公立医院绩效管理中的地位应当更为突出。

3.4 绩效管理要体现实效性

绩效管理要与时俱进，体现实效性，这包含两层意思。首先，绩效管理要与医院长远规划相适应，随着医院发展阶段的改变，医院发展规划也会随之改变，那么绩效管理方案的制定也必须紧随医院发展目标而改变，体现阶段性与动态性；同时，运营管理方法本身也需要根据实践过程中出现的新问题、新技术随时更新，体现其先进性。在互联网时代，充分利用大数据手段，借助互联网+工具对医院绩效管理方案进行信息化改造，必将有助于提高绩效管理的效率。例如借助微信或支付宝挂号、缴费，网上领取检验检查结果，远程会诊与咨询等均可借助互联网工具实现，而这些工作方式的革新必然影响医院原有的绩效管理，也必将倒推医院绩效管理方式的革新。

3.5 先进的绩效管理需建立有效的激励机制

目前我国的医疗行业仍然以公立医院为主导，公立医院在医疗行业里有明显的地域垄断性和政府资源倾斜性，缺乏竞争。同时，由于政府物价条目的滞后、医保基金的紧张、薪级制度的限制、人事管理僵化等因素，目前我国公立医院运营效率普遍欠佳，而医务人员薪酬分配、晋升发展、培养培训也与绩效考核结果不匹配。归根结底是缺乏有效的激励机制，而医院绩效评价若没有有效的激励机制为后盾，必将流于形式。当前较为可行的激励机制为基于绩效考核、薪酬分配与个人职业发展有机结合的综合评价体系。绩效评价同薪酬管理、人事管理相挂钩，个人贡献与个人薪酬及职业发展有效衔接。其中，有效激励机制的建立需注意科学性、激励性、可操作性，注重以人为本，例如薪酬分配、人事安排需注意科室、岗位及职称等级的不同，体现劳动价值的同时参照医院整体规划，注重人才培育及医院的可持续发展，促使医院与个人发展战略的协调一致，强化责任归属，充分调动员工积极性，以有利于医院与职工个体协调、可持续发展。