1例给药错误的根本原因分析

——李梦玲 王富兰 肖明朝 赵庆华 沈 馨 江 颖

用药安全是全球突出的公共卫生问题，据WHO报告[1], 全球有约1/3的患者因不合理用药而死亡，用药安全已成为威胁患者安全的第三大挑战。根据用药环节不同可将用药错误分为医嘱错误、配药错误和给药错误，其中给药错误最为常见，发生率高达67.6%[2]。给药错误是指患者实际接受的药物与医嘱之间存在差异[3]。护士作为临床给药的执行者，任何环节的疏忽都可能导致给药错误的发生。根本原因分析法(Root Cause Analysis，RCA)作为一种回溯性失误分析工具，它着眼于整个系统和流程的改善，而非对个人错误进行追责，有利于避免传统解决方式治标不治本的弊端[4-7]。2017年2月-12月，针对1例给药错误不良事件，重庆医科大学附属第一医院妇科运用RCA法进行分析与改进。

1 事件描述

患者女，40岁，2017年2月15日因“子宫颈腺癌ⅡB期”收治入院。入院后医生建议先行辅助化疗1～2疗程后，再根据化疗效果制定进一步治疗方案并拟于2月17日行化疗。2月16日21:00中班护士甲(中班时间18:00-次日2:00)误把口服药螺内酯片13片(260mg，20mg/片)当成醋酸地塞米松片13片(9.75mg，0.75mg/片)发给患者口服，经多学科紧急会诊及应急处理，患者未发生高钾血症和心律失常等不良反应，但导致患者化疗延至2月20日执行，延迟化疗3天，住院及治疗等费用增加723.5元。

表1给药错误不良事件描述表

时间过程描述补充描述2017.2.16 20:17值班护士乙核对医嘱后,从药房取回醋酸地塞米松片和螺内酯片各1瓶18床患者甲的口服药是醋酸地塞米松片;24床患者乙的口服药是螺内酯片2017.2.16 20:36值班护士乙分别在醋酸地塞米松片和螺内酯片药瓶上注明18与24床患者姓名及床号,并再次核对核对无误2017.2.16 20:43值班护士乙按交接班流程将醋酸地塞米松片和螺内酯片药瓶交予中班护士甲交班无误2017.2.16 20:55中班护士甲核对医嘱、口服药单、口服药后将口服药单与所有患者口服药放于口服药车准备发药所有患者口服药均放置在一起,相似药品未区分放置2017.2.16 21:10中班护士甲推口服药车至18床,核对患者姓名、床号无误后将螺内酯片13片(260mg)发给18床患者甲,并将螺内酯片药瓶放回口服药车未核对口服药药名,将螺内酯片误认为醋酸地塞米松片发给患者甲2017.2.16 21:12患者甲备好热水后立即口服护患沟通欠缺,用药宣教不到位,患者甲不了解口服药物且未主动询问和查看药物信息2017.2.16 21:14中班护士甲待患者口服后离开操作后未再次核对口服药药名2017.2.16 21:17中班护士甲离开行走至病房走廊时,发现口服药车上刚才的药瓶标签注明为螺内酯片,意识到给药错误,立即返回病房患者甲已将螺内酯片13片全部服下,未见不良反应2017.2.16 21:40中班护士甲立即告知值班医生及值班护士乙,并向护士长、医疗组长及科主任详细汇报后进行应急处理 应急处理包括请多学科(心内科、肾内科、急诊科)紧急会诊,并将正在滴注的氯化钾稀释液更改为5%葡萄注射液500ml+胰岛素6U静脉输入,增加补液量;密切观察患者一般情况、生命体征及尿量;立即查电解质,动态观察电解质情况;行床旁心电图检查。患者在此期间除胃内稍有不适外,无其他不良反应2017.2.17 08:30中班护士甲上报不良事件给药错误导致患者化疗延迟3天,费用增加723.5元

图1 给药错误不良事件原因分析

2 RCA实践

2.1 组建RCA团队

团队成员由妇科主任、住院总医师、护士长、护理质控组长组成。事件发生后第1天，采用访谈法对相关人员进行深度访谈，全面还原事件发生经过。访谈对象包括药房值班医生、妇科值班医生、中班护士甲、值班护士乙(值班时间18:00-次日8：00)、患者甲及其家属。护理质控组长负责本次事件医嘱、护理记录、访谈记录等资料收集，资料收集完成后由护士长组织召开不良事件讨论会，分析本次给药错误事件发生原因。

2.2 完成事件描述表

经讨论，确定本次事件涉及人员包括药房值班医生、妇科值班医生、中班护士甲、值班护士乙、18床患者甲。主要关系物有口服药单、螺内酯片、醋酸地塞米松片。采用事件描述表还原事件发生经过，见表1。

2.3 近端原因分析

护士长组织召开不良事件讨论会，运用头脑风暴法对本次不良事件进行讨论，同时采用鱼骨图从“人员、制度、材料、环境、方法”5方面深入分析事件发生原因[8]，见图1。

2.3.1 人员因素 中班护士甲工龄1年，临床经验不足，安全意识缺乏；患者甲文化程度低，主动参与核查和用药安全意识薄弱。

2.3.2 材料因素 螺内酯片与醋酸地塞米松片两种药物药瓶和药片大小、形状、颜色相似，容易混淆。

2.3.3 环境因素 中夜班是护理不良事件发生的高风险阶段，夜间护士少，患者相对较多，护士工作疲劳，警惕性不足；夜间光线不足，护理风险增加。

2.3.4 方法因素 科内明确规定发放口服药前需严格执行三查七对制度，准确核对患者姓名、床号、药名、浓度、剂量、服用方法与时间。本次事件中，中班护士甲在发药前未严格按照三查七对制度核对药品信息，导致发药时将螺内酯片误当成醋酸地塞米松片发给患者。同时护士甲发药时未落实用药宣教，护患沟通欠缺，导致患者对所服用药物不了解，不利于患者主动参与患者安全。

2.4 根本原因剖析

应用五问法，从结果入手，沿着因果关系链从制造、检验、系统3个层面反复提问，揭露事件发生根本原因。经反复提问与分析，本次不良事件根本原因包括：(1)相似药品管理制度不完善，易混淆药品无区分标识，不易查对；(2)核对制度落实不完全；(3)对低年资护士培训不到位，管理和督查不够；(4)原有口服药给药流程不够细化，缺乏患者参与核对、患者外出时的处理方法和观察用药反应等步骤，存在操作隐患。

表2改进对策与执行计划表

根本原因改进对策责任人地点预期效果完成时间相似药品管理制度不完善改进口服药柜布局,整理相似药品;完善相似药品管理制度;与药房联系,口服药争取实行单剂量自动包药机配发。护士长、护理质控组长妇科病房相似药品放置应严格区分;全科护士相似药品管理制度均考核合格,相似药品相似之处知晓率达100%。2017.02.18 至2017.11.18口服药给药流程不细化细化口服药给药流程;组织科内护士集中培训并考核;调整排班模式,保障流程的实施。护士长、护理质控组长妇科病房全科护士口服药给药流程均考核合格,给药流程执行率达100%。2017.02.18 至2017.05.18核对制度落实不完全组织科内护士统一学习核对制度并考核;成立专项小组不定时随机抽查;鼓励患者参与用药核对。护士长妇科病房核对制度培训达到人人参与、人人知晓、全部合格的目标,核对制度执行率达100%。2017.02.18 至2017.04.18对低年资护士培训不到位,管理和督查不够改进带教模式与方法,实行导师制带教;加强低年资护士的培训与考核;实施无惩罚不良事件上报制度。护士长、带教老师妇科病房低年资护士对新带教模式与培训方法满意度达95%以上,考核通过率达100%。2017.02.18 至2017.10.18

图2 细化后的妇科口服药给药流程

2.5 制定改进对策

针对本次事件发生的根本原因制定改进对策，见表2。

2.6 实施改进对策

2.6.1 完善相似药品管理制度 护理质控组长负责将科内相似药品按药名相似、外表相似总结成表，收集相似药品说明书装订成册以供查阅；改进科内药品柜布局，相似药品定点放置，并在药品柜和药瓶上制作醒目标签，从视觉角度区分易混淆药品；建立相似药品使用登记本，专人管理；全科护士统一培训相似药品管理制度并考核；定期学习典型用药错误不良事件，增强安全用药意识；与药房联系，口服药采用单剂量自动包药机配发。

2.6.2 细化口服药给药流程 护士长细化口服药给药流程(见图2)，并组织全科护士集中培训，设置理论和操作考试，制定考核标准，考试合格为考核合格，对不合格护士给予重点指导与监督；实行弹性排班，遵循新老搭配、能力搭配原则；同时规定专人发药，减少交接错误。

2.6.3 落实核对制度培训 护士长与护理质控组长组织科内护士统一学习核对制度，同时成立专项小组，采用不定时随机抽问方式考察核心制度掌握情况；落实用药健康宣教和定期开展患者安全教育，提高患者参与患者安全能力与意识；用药时采用问答方式，遵循双向核对原则，鼓励患者参与核对。

2.6.4 加强低年资护士培训与管理 召开讨论会分析目前低年资护士带教中存在的问题，提出改进方法。会议确定实行导师制带教；加强对低年资与规培护士的岗前培训与日常管理；将核对制度、药品管理制度(特别是相似药品管理制度)、给药流程纳入入科教育基本内容与日常考核重点内容，同时每月进行典型案例学习；实施无惩罚的不良事件上报制度，激励上报，对隐瞒不报者给予惩罚措施。

3 效果

效果评估由护士长制定检查标准，负责质控与监督，通过日常和阶段性检查及时发现问题，制订改进计划[4]。护士长每月召开讨论会，针对检查结果进行总结，将有效措施标准化并进行全院推广。针对检查结果不佳、考核不良、未解决的问题或新问题制订新的计划与改进对策[9]。

经过定期的学习、检查和考核，科内护士均完成相似药品管理制度、核对制度、给药流程的培训并考核合格；新老搭配、能力搭配排班方法和导师制带教模式运行良好，低年资护士对导师制带教模式满意度由78%上升至95%；落实用药宣教和患者安全教育后，大部分患者能主动参与用药核对，患者满意度由82%提高到95%；科内护士均严格遵循细化后的口服给药流程，执行率达100%。目前该院妇产科制定的《妇科相似药品管理制度》和细化的《口服药给药流程》已形成标准化措施。2017年11月以后，科内未再发生相似药品口服给药错误事件。

4 结语

确保用药安全是患者安全的第三大目标[10]，是护理质量持续改进的重要途径。实现用药安全不仅需要护士在实际工作中细心谨慎，遵守各项操作规范，更需要合理的用药制度、给药流程和科学管理方法的支持[11]。虽然本案例在多学科团队的协作下患者未因螺内酯片服用过量而致严重伤害，但依然增加了患者住院期间的心理负担和医疗费用。为此，管理者应重视临床用药安全，严格把控用药各环节，其中健全相似药品管理制度、完善口服药给药流程、加强低年资护士的培训与管理和严格落实护理核心制度是降低给药风险，实现用药安全的关键。同时鼓励患者参与用药核对也是减少给药错误的有效方法。