膝骨关节炎康复治疗的研究进展

赵梓龙 张进宝

【摘 要】 膝骨关节炎的主要病因是关节的退行性改变，严重影响人们的生活质量和健康水平。目前，膝骨关节炎的康复与治疗方法很多，但疗效不一。现就膝骨关节炎的药物治疗、物理疗法、针灸及手法治疗、运动疗法、关节镜及手术治疗、健康教育和生活指导等方面的研究进展进行综述。

【关键词】 骨关节炎，膝;康复治疗;综述

膝骨关节炎（knee osteoarthritis，KOA）是中老年人的常见病、多发病，发病率随年龄增长而增加，进展缓慢。中医学认为，KOA主要病机为肝肾亏虚、筋脉失养[1];西医学认为，其主要病因多为膝关节软骨退化、硬化及囊性变、关节边缘骨质与滑膜增生，导致关节间隙变窄、关节囊挛缩、韧带和肌肉挛缩无力，临床上出现不同程度的疼痛肿胀，甚至关节变形，屈曲、伸直障碍及膝关节功能减退或丧失，严重影响中老年患者的生活质量和社会活动[2]。其变性的原因至今未明，但关节面的劳损和营养障碍是重要的诱发因素。

1 药物治疗

药物治疗主要用于控制症状，虽无法改变病情进程及关节软骨病理状态，但可以有效减轻关节疼痛、改善部分关节功能，从而提高患者的生活质量[3]。

1.1 非甾体抗炎药（NSAIDs） 可口服NSAIDs或局部外用NSAIDs乳胶剂、喷雾剂、膏剂、贴剂和擦剂。外用药缓解关节疼痛效果明显，不良反应较轻微。口服治疗无效或不耐受的患者，可选用其他不良反应较小的NSAIDs，如塞来昔布等，也可用镇痛药物如阿片类及阿片类的复方制剂。张建环等[4]研究表明，NSAIDs临床消肿止痛效果明显，但个体差异较大，胃肠道及心血管不良反应大，应根据中老年人病情及体质酌情使用。

1.2 关节腔注射 如透明质酸钠类，注射前应先抽吸关节液，其疗效持续半年到1年左右;对NSAIDs治疗4～6周无效或不能耐受、炎症并疼痛明显者，也可行关节腔内注射糖皮质激素，但任一关节内注射每年应不超过4次。蒋建新等[5]通过玻璃酸钠联合NSAIDs治疗1410例KOA患者的疗效观察表明，运用玻璃酸钠联合NSAIDs安全有效，为临床治疗提供前瞻性新方案。

1.3 改善病情抗风湿药和软骨保护剂 包括氨基葡萄糖类、双醋瑞因、多西环素等。此类药物能够保护软骨、延缓病情进展、改善患者症状，可作为基本药物长期服用。刘峰[6]对66例KOA患者进行分组对照疗效观察，发现硫酸氨基葡萄糖胶囊治疗效果明显，促进临床疗效提升，改善患者关节功能。

2 物理疗法

主要用于慢性期以及亚急性期炎症，运用低、中频电疗（音频电、干扰电、调制中频电等），可促进局部血液循环、缓解肌肉疼痛;运用高频电疗（如短波、超短波、微波疗法等）有抗炎止痛、改善血液循环、缓解肌肉紧张的作用;以及水疗（热水浴、矿泉浴、药物浴）、药物离子导入、直流电、磁疗等。李梅等[7]运用低频脉冲超声治疗KOA发现，其可有效缓解关节肿胀及关节炎症，疗效显著。

3 针灸及手法治疗

针灸在临床上运用广泛，通过针刺穴位改善膝关节微循环，促进炎性物质的吸收，缓解症状，恢复部分关节功能，可分为毫针针刺、刺络拔罐、温针灸等，取穴主要以局部为主，如足三里、委中、内膝眼、外膝眼、阳陵泉、阴陵泉、血海、梁丘等，同时配合补肝肾的相关穴位。刘文文等[8]通过温针灸联合毫火针治疗KOA发现，其能有效改善患者疼痛、僵硬症状。

3.1 火 针 取穴有内膝眼、外膝眼、阴陵泉、阳陵泉、委中、委阳及阿是穴等。患者仰卧位，膝下垫高，使膝关节放松。穴位皮肤常规消毒，用特制细火针在酒精灯上烧红发白后，快速刺入穴位2～3 cm并立即退出，用碘伏棉球压迫止血，3～5 d 1次，每个疗程5～6次[9]。

3.2 艾 灸 将艾绒制成半个枣核大小的艾炷，在穴位上放置厚约3 mm的蒜片或新鲜姜片（后者扎成多个小孔），放上艾炷并点燃。灼烫较重时可稍移动后放回原处，继续艾灸，每穴可灸13～15炷。

也可用艾条直接熏灸上述各穴位，至皮肤出现发热、红晕、微痛等，注意防止烫伤，每日1～2次。

10 d为1个疗程，休息3 d后继续。若疼痛不止，可长期间断施灸以缓解症状至痊愈[10]。

3.3 手 法 作用于膝关节功能受限时效果明显，通过对关节直接刺激以舒筋活络、滑利关节、松解粘连，缓解症状，但持续时间较短，手法包括推拿整复、理筋整骨、穴位痛点点按、平衡松解、关节拉伸等。何天翔等[11]运用曹仁发理筋整骨手法治疗KOA患者66例，愈显率为87.89%。周忠良等[12]采用以下4种手法治疗KOA效果明显。①放松肌肉：采用拿、捏、按、揉等手法作用于患膝周圍、股四头肌、臀部、大腿及小腿后侧肌群等部位。

②弹筋点穴：用拇指点按股四头肌起始点，髌股关节内外侧间隙及髌骨上下极，弹拨膝周围的韧带、肌腱，点按膝眼、环跳、委中、承山、风市、阳陵泉等穴。③整复关节：用拇指上下左右反复推动髌骨，力量由轻逐渐加重，再用手掌反复按揉3次。④滑利关节：屈伸膝关节，以患者能忍受为度，摇膝关节并进行膝关节内旋、外旋等活动。手法治疗能缓解膝关节周围肌肉紧张、松解关节囊粘连及挛缩，调节动静力系统的平衡，牵伸关节周围肌肉及肌腱复合体，从而减轻或消除因“膝关节肌力平衡失调”而引发的膝关节病症。

4 运动疗法

姜俊良等[13]认为，国际学术组织推荐运动疗法作为KOA非手术治疗的首选方法，而国内对KOA的运动疗法重视相对不足。急性发作期的膝关节活动训练，以练习股四头肌肌力为主，在膝关节屈曲障碍早期不主张股四头肌的肌力增强训练，要在膝关节屈曲到较理想的角度后再进行[14]。以活动后有轻度疼痛为宜，如果活动后第2天疼痛仍未消失，则活动量过大，应予以调整，运动疗法的目的包括防止关节屈曲畸形，维持关节活动度，维持增加肌肉力量及关节稳定性训练。常见的训练方法有主动伸膝训练、持续性关节被动活动、关节牵引、等长收缩训练、等张训练、多点抗阻训练、加强股内侧肌训练及站立位重心移动、足底垫不同质地的踩踏物进行训练，借助器具，在不同体位下练习关节的控制能力。

目前认为，采用运动疗法在内的综合治疗方法，可取得较好疗效。张燕等[15]采用中药外敷、针刀、运动疗法及西药口服综合治疗KOA患者180例，总有效率为96.7%，尤其对于轻、中度患者，效果明显。

5 关节镜及手术治疗

非手术治疗无效，病情进行性加重，严重影响日常生活和工作时，可考虑手术治疗。手术治疗可分为2类，一类为保留关节面，改善部分关节功能，延缓病情，如改变力线的胫骨高位截骨术;另一类为不保留关节面的膝关节置换术。随着近年来关节镜技术的进步，运用关节镜治疗KOA越来越普及。

5.1 关节镜清理 关节镜具有诊断与治疗的双重作用，该方法创伤小、恢复快，对患者影响较小，但只适合于关节面退变不严重、无畸形、年龄相对较小的患者，本手术为姑息性手术，并不能从根本上解决关节面的破坏，但改善症状疗效确切。张玉松[16]运用关节镜下骨赘清理治疗KOA患者100例，总有效率为98%，患者术后膝关节功能恢复迅速，疼痛减轻。

5.2 胫骨高位截骨术 胫骨高位截骨术用于原发性膝关节单间室骨关节炎，多伴有膝关节内翻，患者关节面破坏较轻，手术的目的主要是通过矫形来改变膝关节力线，使软骨面受力平衡，创造良好的修复环境。卢正楷等[17]运用胫骨高位截骨治疗轻中度内侧间室病变KOA患者56例，发现胫骨高位截骨术可有效治疗轻、中度内侧间室病变KOA，能缓解患者疼痛感，减少并发症的发生，值得推广。

5.3 人工关节置换术 随着材料工艺、假体制作设计、手术技术等的日趋成熟，人工关节置换术近年来有了突飞猛进的发展，是目前KOA晚期最有效的治疗手段;但该方法仍受限于假体寿命、假体松动及排异等问题，故不主张60岁以下患者选用。刘刚等[18]对160例60～79岁KOA患者实施关节置换手术，均能显著改善膝关节功能和生活质量，且安全性均较高。

6 健康教育及生活指导

6.1 调节生活方式 减少不合理运动，减少每日运动总量，用减轻关节负荷的动作来完成日常活动。避免危险因素，保护膝关节。适当进行有氧运动，如骑自行车、游泳、散步、太极拳等。曾令峰等[19]研究发现，KOA患者通过传统太极拳运动可有效改善关节疼痛及僵硬症状，不良反应相对较少。

6.2 培养正确的生活和工作姿势 减少运动损伤，可在某种程度上降低KOA的发病率，男性尤为明显。关节外伤给男性发病带来更大的风险，如屈膝搬运重物、错误的训练和运动方法、不加保护的工作方式都是导致KOA发病率高的因素。改变工作方式、合理的运动训练将有助于减少KOA的发生。

6.3 做好宣教工作 刘德玉[20]认为，加强肌肉关节的正确锻炼、合理及时地补充钙剂和微量雌激素、调整营养结构并使之均衡，及增强整体功能均为KOA的防治方法。

7 其他疗法

近年来，通过对KOA深入研究发现，白细胞介素、肿瘤坏死因子-α在病程进展中发挥了重要作用，可使用特定拮抗剂延缓软骨组织的降解，促进基质合成实现软骨的修复。随着基因技术、细胞因子技术的进步，以及动物实验研究发现，运用基因特异性靶点不失为一种新的治疗策略，但仍需更多临床试验[21]。

目前，KOA的康复与治疗研究取得了很大的进展，但对其发病原因及发病机制仍无足够了解，其疾病发生发展是长期、慢性、逐步渐进的病理过程，仍无特效疗法阻止软骨膜的进一步破坏。因此，在临床中无单一有效的治疗方法，应根据发病的个体、影响治疗的各种因素调整治疗方案，筛选最佳的个体化治疗，同时养成良好生活习惯，配合合理的关节锻炼。相信随着科技的发展、康复技术的进步，能为KOA的康复治疗提供更为有效的方法。

8 参考文献

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收稿日期：2018-05-21;修回日期：2018-08-17