腹腔镜胰十二指肠切除联合门静脉切除-肝圆韧带修补重建术治疗胆管癌1例报告

滨州医学院附属医院 魏 强，陈强谱，管清海，朱文涛

胰十二指肠切除术(pancreatoduodenectomy，PD)是治疗胆管癌、胰头癌、壶腹周围癌等疾病的手术方法。近年，随着外科腹腔镜技术的不断进步，腹腔镜胰十二指肠切除术(laparoscopic pancreatoduodenectomy，LPD)逐渐开展。当肿瘤侵及门静脉或肠系膜上静脉时，为了能达到根治性切除的目的，往往需要联合门静脉或肠系膜上静脉切除。2006年陈强谱等[1-2]通过将肝圆韧带扩张再通，成功修复重建门静脉、肠系膜上静脉等腹部大血管。陈强谱等关于肝圆韧带的研究[3-6]，解决了肝胆胰肿瘤联合血管切除后血管修复重建材料的问题。然而，LPD联合门静脉/肠系膜上静脉切除-肝圆韧带修补重建术技术难度高、操作复杂，本例之前，国内外尚无成功案例。近期，我们成功采用LPD联合门静脉切除-肝圆韧带修补重建术治疗1例胆管癌患者，现将体会报道如下。患者女，71岁，BMI 22.1 kg/m2，因“上腹部不适伴食欲不振6 d”入院。既往患者身体健康，无高血压、冠心病、糖尿病病史，无腹部手术史。入院査体：皮肤及巩膜轻度黄染，全身未触及明显肿大淋巴结，腹软，腹部无压痛，肋缘下末触及肝脏，可触及胆囊，大小约3 cm×2 cm，无压痛，Murphy征阴性。肝区无叩痛，腹部移动性浊音阴性，肠鸣音正常。入院后行上腹部CT平扫+增强，结果示：胆总管下段管壁增厚，管腔狭窄，其胆总管上段及肝内胆管扩张，胆囊增大，内未见明显异常密度影。MRCP示胆总管胰腺段管腔明显狭窄，致以上肝内外胆管扩张；胆囊体积较大。综合患者病史、症状体征及辅助检査分析，诊断梗阻性黄疸，考虑胆管癌可能性大，有手术指征。术前予以异甘草酸镁护肝、口服补充肠内营养制剂等治疗措施，围手术期执行我院加速康复外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)相关流程。积极术前准备，于2018年7月17日在3D腹腔镜下采用五孔法施术。术中探查见腹腔无腹水，肝脏呈轻度硬化改变，边缘变钝，胆囊床处肝脏膈面呈纤维化改变，约4 cm×3 cm大，胆囊胀大，约12 cm×6 cm×6 cm大，胆总管下端探及质硬肿瘤致胆管梗阻，术中经过分离探查，发现肿瘤约3 cm×1.5 cm×1.5 cm大，侵及门静脉右侧壁，梗阻部位以上的胆管增粗，直径约2.5 cm，肝十二指肠韧带内可见肿大淋巴结。结合术中情况，切除门静脉壁范围较大，直接缝合将导致门静脉狭窄，遂行PD，联合门静脉切除-肝圆韧带修补重建术。术中切除受侵的门静脉右侧壁约2.5 cm×1 cm大，完整切除胆总管、肝总管、胆囊、胰头、十二指肠、远端胃30%及近端空肠15 cm，同时一并清扫No.5、No.6、No.8、No.12、No.13、No.14淋巴结。切取患者自身肝圆韧带并修剪，将肝圆韧带补片置于门静脉缺损处并进行修补缝合，用5-0 Prolene线将补片缝合于门静脉缺损部位，去除血管夹，开放门静脉，见门静脉血流通畅，修补部位无渗血，重建门静脉成功。Child术式重建消化道，我们在胰管内放置支架引流管1根，4-0 Prolene线分别行后壁、前壁连续缝合的胰腺-空肠吻合。距胰肠吻合口以远6 cm处行胆管空肠端侧吻合，采用4-0 Prolene线分别行后壁、前壁的连续缝合。最后行胃空肠吻合，并放置鼻空肠营养管，完成手术(图1)。术后继续执行我院ERAS流程，包括围手术期镇痛、早期肠内营养、肠内外营养支持、早期下床活动、早期拔除腹腔引流管等，同时予以护肝、抗凝、预防性应用抗生素等治疗。术后8 h患者即开始床旁活动，第2天进水，逐步过渡至普食，第4天排便，腹腔引流管内引出液体淀粉酶、胆红素水平不高，分别于术后第3天、第5天拔除。术后病理提示胆总管中低分化腺癌，侵犯胆管壁全层，侵及门静脉侧壁，送检淋巴结内未查见转移。术后行门静脉CT及门静脉彩超，提示门静脉通畅，无血栓形成。术后患者血糖水平控制良好，第7天起血糖控制在4.0～9.2 mmol/L，逐步停用胰岛素，出院前患者未用控制血糖药物，血糖水平为4.8～6.4 mmol/L。住院期间无胰瘘、出血等并发症发生，逐步恢复饮食，调整血糖水平，及时复查影像学检查等，患者于术后第11天治愈出院，随访至今，一般状况良好。

讨 论 腹腔镜手术具有切口小、疼痛轻、术后康复快等优势，与ERSA理念相符，因此，LPD得到逐步开展。近年，随着腹腔镜器械、高清腹腔镜、3D腹腔镜等设备的优化，使腹腔镜操作更为精细、精准，也促进了LPD的开展与进步[7]。3D腹腔镜更是具有视野良好的优势，使操作更为精细，解剖结构更为明确，有助于缩短手术时间、减少术中出血等。国内外已有很多医学中心开展LPD[8-9]，目前，国内LPD技术较为成熟，经验丰富，且已形成专家共识[10]，使其操作更加规范。

LPD术中需联合血管重建的病例数较少，重建方式主要以切除血管后的端端吻合多见，其次为人工血管替代重建[11]。肿瘤侵犯门静脉或肠系膜上静脉时，需根据情况切除部分血管。PD中联合门静脉、肠系膜上静脉重建的病例已有文献报道[12-13]，血管重建主要采用人工血管，价格较高，容易形成血栓，且存在组织相容性等问题[14]。陈强谱等于2003年即开始对肝圆韧带的组织学进行研究，发现再通后的肝圆韧带管壁分为内膜、中膜及外膜三层，管腔内膜光滑面有完整的内皮细胞覆盖，Verhoeff染色可见肝圆韧带管壁由弹力纤维、胶原纤维及平滑肌构成，结构与正常静脉相似，具备了作为血管移植材料的解剖学与组织学基础，可应用于替代、修补腹部静脉血管[4-5]。使用肝圆韧带作为自体血管替代材料，具有价格低廉、取材方便、生物兼容性好的优点，具有较好的应用前景，且应用肝圆韧带成功修复了门静脉、肠系膜上静脉等腹部重要血管[1-2]。前期相关研究及成功案例，为本例患者行腹腔镜下自体肝圆韧带再通后修补门静脉侧壁提供了理论与实践基础。本例患者采用5-0 Prolene线修补门静脉，先用1根针连续缝合后壁，再用另1根针连续缝合前壁，缝合后开放门静脉，未见明显出血。

图1 术中操作(A：肿瘤侵犯部分门静脉右侧壁；B：阻断门静脉后切除被肿瘤侵犯的门静脉壁，门静脉缺损处约2.5 cm×1 cm大；C：切取自体肝圆韧带；D：胆道探条扩张、再通肝圆韧带；E：修剪再通后的肝圆韧带；F：修补门静脉后壁；G：修补门静脉前壁；H：开放门静脉；I：行胰腺-空肠吻合；J：行胆管-空肠吻合；K：胃-空肠吻合；L：扩大脐下切口，取出标本)

术后并发症是影响PD后患者恢复的重要因素，传统PD术后切口相关、感染相关及吻合口相关并发症等发生率较高[15-17]。近年，多中心研究表明，与PD相比，LPD术中出血、术后切口相关并发症发生率及住院时间等均有下降，出血、胰瘘等严重并发症发生率无明显升高[18-20]，证实了LPD在实际应用中的价值[21-22]。对于肿瘤侵犯门静脉/肠系膜上静脉的患者，LPD切除范围、清扫范围均可达到标准PD水平，其术后并发症发生率、死亡率等也未见明显升高[23-25]，使得LPD较PD具有一定优势[26]。本例患者术后还存在门静脉狭窄、门静脉血栓形成等并发症的可能，术后我们及时复查门静脉CT及彩超，未发现血栓形成、血管狭窄等问题。同时，本例患者的抗凝时机需把握好，过早抗凝会造成手术创面出血等问题，术后第9天起患者口服波立维75 mg qd，进行抗血栓形成治疗，经过术后随访，未发现相关并发症发生。

本例患者围手术期执行我院ERAS理念及措施，取得了较好的临床效果。ERAS体现了对患者围手术期精细化管理的理念，对提高围手术期安全性、缩短住院时间具有积极意义。2012年欧洲发布了PD围手术期ERAS指南，包括对于梗阻性黄疸患者不常规行术前减黄、对术后发生胰瘘低风险患者早期拔除引流管等多项内容[27]，LPD患者同样可执行ERAS流程，自2015年我院开展ERAS，目前已建立较为成熟的ERAS流程，效果良好。本例患者手术难度大，需行消化道重建，但仍能在ERAS措施中获益，表现在患者术后疼痛轻、术后下床活动早、胃肠道功能恢复快、术后住院时间缩短等方面，表明LPD围手术期同样可执行ERAS措施。

综上所述，肝圆韧带在重建腹部血管中的应用得到了又一步的扩展，如果术中发现肿瘤侵犯门静脉或肠系膜上静脉，可优先考虑通过扩张、再通肝圆韧带，修补、重建静脉，减少中转开腹，为下一步在腹腔镜下行替代重建门静脉、肠系膜上静脉打下了基础。同时，证实了LPD围手术期完全可执行ERAS措施，术后患者疼痛轻，康复更快，切口相关并发症发生率明显降低，患者可从中获益，社会效益明显，值得推广。